Um breve histórico
No início da década de 60, o Professor Per-Ingvar Brånemark descobre, acidentalmente, que existe uma união firme entre o osso e a superfície do titânio. Esse fenômeno ficou conhecido mais tarde como osseointegração. Percebe então, que o titânio pode ter aplicações médicas por causa da sua alta aceitação pelo osso e tecidos moles. A equipe do professor começa a desenvolver o implante de titânio e estuda o processo biológico que ocorre logo após a instalação e a subseqüente cicatrização.
1965 – O primeiro paciente é tratado (Gösta Larsson). Procedimentos experimentais colocam em prática a técnica cirúrgica de dois estágios.
1982 – O Professor Brånemark compartilha com o mundo sua descoberta durante a Conferência de Toronto.
A confiabilidade do tratamento com implantes de titânio, baseada em estudos de longo prazo, fez com que a técnica fosse amplamente difundida, revolucionando a Odontologia. Atualmente, encontram-se no mercado centenas de companhias fabricantes de implantes e componentes. Uma certa organização do enorme volume de informações decorrentes disso se faz necessário. Não tenho a pretensão de ditar regras rígidas para a confecção dos trabalhos, mas sim, tentar introduzir uma seqüência lógica dos procedimentos, baseada na nossa experiência e nos nossos estudos, para tentar auxiliar o protesista e o técnico em prótese dentária na árdua tarefa de confeccionar trabalhos ainda mais complexos que os convencionais, lidando com um número ainda maior de variáveis.
Com o advento da Implantodontia, a indicação para o tratamento utilizando próteses parciais fixas diminuiu consideravelmente. Isso porque o índice de insucesso do tratamento com implantes apresenta-se inferior quando comparado com aqueles casos tratados com as próteses parciais fixas. Esse menor índice de insucesso deve-se a alguns fatores relatados a seguir:
– Altos índices de aceitação dos implantes pelo organismo.
– Preservação de estruturas dos elementos dentários adjacentes ao espaço protético diminuindo sobremaneira a incidência de cáries nesses elementos.
– Por permitir a passagem de um fio dental, facilita a higienização diminuindo, novamente, o risco de aparecimento de lesão cariosa.
– Menor índice de tratamento endodôntico dos dentes adjacentes diminuindo, consideravelmente, o risco de fratura desses elementos.
– Estímulo do osso na região do espaço protético minimizando ou anulando a reabsorção, o que poderia acarretar problemas estéticos.
Avaliação da saúde do paciente
Idealmente, o paciente deverá gozar de boa saúde para poder ser submetido a uma cirurgia de instalação de implantes, porém, uma pequena variação da normalidade como, por exemplo, diabetes compensada, hipertensão controlada, não contraindicam o procedimento.
Pacientes com diabetes não compensada (aumento do risco de infecção e de infarto), hipertensão não controlada (aumenta o risco de problemas cardiovasculares), cardiopatias (alguns tipos aumentam o risco de endocardite infecciosa), hepatopatias (podem diminuir a capacidade do fígado de metabolizar medicamentos), nefropatias (podem causar a dimunuição na capacidade de eliminação de medicamentos), doenças pulmonares(diminuição da capacidade respiratória), anemia etc, deverão passar em avaliação médica antes do procedimento.
Não existe consenso na literatura com relação aos pacientes que fazem uso de bifosfonatos. O que os trabalhos concordam é que os que usam a forma intravenosa têm um risco de necrose óssea muito maior em relação aos que fazem o uso via oral (Khosla S et al 2007).
Para se realizar os procedimentos cirúrgicos com segurança e prudência, devemos fazer uma anamnese minuciosa, pedir os exames que julgarmos necessários ou encaminharmos para o médico, dependendo da condição de saúde geral do paciente.
Planejamento pré-cirúrgico
É de extrema importância se fazer um planejamento antes da colocação dos implantes para que estes, após serem instalados, estejam numa posição tridimensional ideal ou mais próxima dela possível, para facilitar a execução da prótese e atingir uma estética adequada e uma condição biomecânica e funcional favorável.
Começamos um planejamento pré-cirúrgico a partir de modelos de estudo adquiridos a partir da moldagem da situação inicial do paciente. Com os modelos montados em articulador, fazemos um enceramento de diagnóstico ou uma montagem de diagnóstico. Essa montagem deve ser provada em boca e deve se verificar se o posicionamento dos dentes está adequado.
Guia cirúrgico
Estando a montagem de diagnóstico correta, poderemos confeccionar um guia cirúrgico a partir dela simplesmente acrilizando-a com resina incolor e perfurando o centro dos dentes, no caso de próteses unitárias e próteses parciais fixas, ou abrindo uma canaleta, no caso de protocolos, sempre preservando a vestibular dos dentes.
Se foi feito um enceramento de diagnóstico, o profissional poderá obter um guia cirúrgico a partir dele duplicando o modelo com o enceramento e confeccionando uma placa de acetato no modelo duplicado. Após os recortes, o centro dos dentes localizados no espaço protético devem ser perfurados. Esses furos servirão de guia no momento da instalação dos implantes.
Guia radiográfico
Para se ter uma visão mais precisa da posição da futura coroa em relação ao remanescente ósseo, com o intuito de nos auxiliar no planejamento (sabermos se precisamos de enxerto ósseo ou não, e, se precisarmos, quanto devemos enxertar) podemos fazer uma guia radiográfica simplesmente adicionando um artefato radiopaco (pode ser uma guta percha) nos orifícios da guia cirúrgica e pedindo uma tomografia com essa guia na boca.
Enxertos ósseos
Se foi detectada a necessidade de reconstrução prévia, temos várias técnicas disponíveis. Minhas preferências são as seguintes:
– Para levantamento de seio maxilar, uso Bio-Oss puro.
– Para aumento em espessura em região anterior de maxila, podemos usar osso autógeno retirado de mento, osso homógeno ou ainda Bio-Oss coberto por Bio-Gide se a reconstrução for menor e simultânea à instalação do implante.
Para aumento em espessura na região posterior de mandíbula, podemos usar autógeno retirado do ramo ou homógeno.
– Para ganho em altura, é necessário realizar um aumento ósseo vertical.
Modelos prototipados ou gerados por impressoras 3d
Existem no mercado empresas que produzem modelos prototipados. Esses modelos são confeccionados a partir da tomografia computadorizada do paciente e podem ser bastante úteis no caso, por exemplo, de uma reconstrução maior com banco de ossos onde o profissional poderá utilizá-lo, previamente ao início da cirurgia, para a adaptação dos blocos, diminuindo sobremaneira o tempo cirúrgico e, portanto, conferindo ao paciente menor desconforto. Existe a possibilidade de produzir estes modelos também a partir de impressoras 3d.
Cuidados com tecidos moles
Os tecidos moles também devem ser observados, se houver ausência de tecido queratinizado, uma cirurgia de enxerto gengival livre está recomendada. Apesar de não haver consenso na literatura, observações clínicas apontam para um maior número de complicações, como mucosite e desconforto para higienização, com implantes em sítios onde esse tipo de tecido não está presente (Chung et al, 2006).
Se há osso suficiente para albergar o implante (após a instalação, deverá permanecer um mínimo de 2mm por vestibular) e presença de tecido queratinizado, porém, o volume vestibular não está adequado esteticamente, uma cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo deve ser considerada.
Divisão dos implantes dentários
Segundo a forma da conecção com o pilar protético, os implantes dentários podem ser divididos basicamente em:
– Implantes com cone Morse.
– Implantes com hexágono externo.
– Implantes com hexágono interno.
– Implantes com conexão mista
A propriedade mais marcante da conexão tipo cone Morse é o embricamento da superfície dos pilares com o cone interno dos implantes. Essa justaposição ocorre de tal sorte que dificilmente se observa micro-movimentação e fenda, características que corroboram para um infiltrado de fluidos orais menor ou ausente que, por sua vez, contribui sobremaneira para a estabilidade dos tecidos peri-implantares, visto que a mucosa de adesão não tolera bem fendas contaminadas e instabilidade de conexões.
Soma-se a isso a plataforma Switch (quando o diâmetro do pilar é menor que o ombro do implante, onde eles se tocam) presente na maioria dos implantes com esse tipo de conexão. Embora não haja consenso na literatura, esse desenho parece colaborar com a ocorrência de uma saucerização menor em relação aos outros tipos de plataformas.
Todas essas características o credenciam como mais indicado para regiões estéticas.
As desvantagens desse tipo de implante residem no custo mais elevado e na técnica mais crítica. Em regiões onde a altura óssea é limitada, seu uso se torna mais crítico visto que ele deve ser instalado cerca de 2mm abaixo do nível ósseo. Neste caso, talvez um implante com hexágono interno seja mais indicado.
Implantes com hexágono externo
Segundo a plataforma de assentamento, os implantes com hexágono externo padrão Brånemark podem ser divididos em:
– Implantes com plataforma estreita
– Implantes com plataforma regular
– Implantes com plataforma larga
Estes implantes podem ser utilizados para confecção de protocolos e overdentures, porém, devem ser evitados em regiões estéticas pela ocorrência de fendas contaminadas (entre o implante e o pilar) e pela maior probabilidade de micro-movimentação, fatores que contribuem para a migração apical da mucosa peri-implantar. Por conta da contaminação do gap, observamos a ocorrência, com certa frequência, de odor desagradável em próteses parafusadas sobre esse tipo de implante.
Implantes com hexágono interno
Podem ser utilizados para confecção de próteses unitária em região posterior. Também possuem 3 tipos de plataformas (estreita, regular e larga).
Implante com conexão mista
Um bom exemplo seria o implante Tissue Level da Straumann. Porém, precisamos ressaltar que esse tipo de implante não possui plataforma switch e, portanto, não devem ser usados em regiões anteriores.
Conceito “Tissue Care”
É um conceito que reuni as características necessárias para diminuir a probabilidade de migração apical do nível dos tecidos peri-implantares bem como sua inflamação, são elas:
– Cirurgia sem levantamento de retalho ou com levantamento mínimo.
– Posicionamento tridimensional ideal do implante (mínimo de 2mm de osso por vestibular, deslocado 2mm para palatino em relação à uma linha imaginária que tangencia a vestibular dos dentes adjacentes, mínimo de 1,5 mm de distância entre o implante o os dentes adjacentes e cerca de 2 mm intra-ósseo).
– Utilização de implantes com conexão estável e plataforma switch em regiões estéticas.
– Mínima troca de pilares.
– Provisionalização imediata se possível.
– Manutenção do pilar com provisório por cerca de 6 meses.
– Utilização de pilares com sub-perfil de emergência enquanto estiver com o provisório.
- Utilização de pilares personalizados para a confecção da coroa definitiva.
– Prenchimento do gap do alvéolo com biomateriais em caso de implantes imediatos.
Tipos de desenhos do corpo dos implantes dentários
Com relação à forma do corpo, os implantes dentários podem ser divididos basicamente em:
– Cilíndricos (indicados para osso tipo I e II)
– Cilíndricos com o ápice cônico (indicados para osso tipo II e III)
– Cônicos (indicados para osso tipo III e IV e implantes imediatos)
Tipos de roscas dos implantes dentários
Com relação às roscas, os implantes dentários podem se dividir em:
– Com roscas simples (podem ser utilizados em osso tipo I e II)
– Com roscas duplas (possibilita uma inserção mais rápida)
– Com roscas agressivas (indicados para osso tipo III e IV e implantes imediatos)
Considerações sobre biomecânica
Próteses fixas parafusadas sobre implantes dentários
Deve-se tomar um cuidado especial com esse tipo de prótese já que, nem sempre é fácil detectar uma desadaptação e, se ela ocorrer, quando for feito o aperto final do parafuso, poderá gerar cargas nocivas ao implante. Durante a prova da infraestrutura, é recomendável apertar um parafuso de cada vez e verificar o assentamento da peça que deve ser passivo (tocar todos os pilares quando se aperta um só parafuso).
Cantilever
O tipo de suspenso mais nocivo em uma prótese fixa é o cantilever. Isso porque aumenta em muito o momento de força acarretando concentrações de pressão em pontos isolados, o que pode gerar reabsorção óssea, fratura da prótese ou até mesmo fratura do implante.
Relação tamanho da coroa x diâmetro do implante
Em física, quanto maior o braço de potência em relação ao braço de resistência, maior a probabilidade de falência do sistema. Com a Implandodontia não é diferente, ou seja, quanto maior for a coroa em relação ao implante, pior o prognóstico biomecânico. Isso deve ser levado em conta durante o planejamento. Não está indicado, por exemplo, a instalação de implantes com diâmetro estreito em região de molares. Se nesta região não houver osso suficiente para albergar um implante pelo menos de diâmetro regular, uma reconstrução prévia deve ser considerada.
Cirurgia de instalação de implantes dentários
Cada sistema possui sua sequência de fresas e chaves específicas. Não é possível inumerar aqui todos eles. A recomendação é escolher um sistema de uma empresa confiável, que ofereça recursos para atender as diferentes situações clínicas e fazer um bom curso que o utilize.
De forma geral, podemos sugerir que se subinstrumente mais ou menos, dependendo do tipo de osso. Não devemos engessar a ideia de que o osso da mandíbula é sempre muito compacto, em alguns casos ele até tem uma cortical um pouco mais compacta, porém, quando passamos por ela, parece que caimos no “vazio”, na verdade é que a medular, neste caso, é muito porosa. Isso é especialmente importante para quando usamos implantes tipo cone Morse, já que estes, devem ficar intra-ósseo cerca de 2 mm. Desta forma perderíamos a oportunidade de conseguir a estabilidade primária, condição essa fundamental para conseguirmos a osseointegração. O tecido ósse precisa estar estável para cicatrizar, isso vale para ossos fraturados, enxertos e implantes dentários. Costumo falar para os meus alunos: “converse” com o osso, “ouça” o que ele está lhe dizendo e administre as fresas em função dessa informação.
Hoje a tendência é: mais tecido vivo, menos titânio. Explico, tábuas ósseas vestibulares delgadas, na grande maioria das vezes, só são mantidas enquanto o dente ainda estiver presente, já que essa lâmina óssea recebe nutrição tanto do periósteo como dos vasos advindos do espaço do ligamento periodontal. Ocorre que, quando o paciente perde o dente, essa nutrição também é perdida. Por esse motivo, devemos utilizar implantes de diâmetro estreito em regiões anteriores e de pré-molares. Em alguns casos, quando o paciente tem uma boa espessura de osso, podemos utilizar implantes de plataforma regular, desde que deixemos uma espessura óssea suficiente na vestibular para a formação de vasos no seu interior. Lembrando que implantes com hexágono externo não são recomendados para regiões anteriores. No máximo, eles podem ser usados para protocolos, sabemdo que, se utilizá-los, podemos tem problemas com infiltração bacteriana e, consequentemente, odor desagradável.
Reabertura (segundo estágio cirúrgico)
Para implantes que estão cobertos por tecido mole, está fase pode oferecer uma oportunidade para ganho de tecido por vestibular. Existem inúmeras técnicas que podem ser encontradas na literatura ou aprendidas em um bom curso. A mais simples seria fazer a incisão de reabertura deslocada para palatina e reposicionar o retalho para a vestibular do cicatrizador. Também deve se ter em mente que, se não houver as condições mínimas necessárias para a manutenção do nível dos tecidos peri-implantares, dificilmente está técnica isoladamente promoverá estabilidade desses tecidos.
Implantes imediatos
A técnica de instalação de implantes logo após a exodontia pode ser utilizada desde que tenhamos as seguintes condições:
-Ausência de infecção aguda
– Osso suficiente para uma boa estabilidade primária
– Tamanho do defeito ósseo de pequeno a médio e que possa ser corrigido simultaneamente à instalação do implante.
– Tecido mole saudável e sem defeitos importantes.
Nessa técnica, todos os gaps devem ser preenchidos com biomaterial. Estudos mostram que, dessa forma, um defeito ósseo menor é formado.
Implantes imediatos com provisionalização
As vantagens dessa técnica são:
– Preservação do arcabolço gengival (se extraírmos e aguardarmos a cicatrização, será muito difícil recuperarmos o desenho que a gengiva descrevia ao redor do dente).
– Conforto estético para o paciente.
Nesta técnica, o provisório deve ficar em infraoclusão e o paciente deve ser orientado para não mastigar nada muito consistente sobre essa prótese sob o risco de perder o implante.
Implantes imediatos com cicatrizadores personalizados
Se quisermos manter o arcabolço gengival mas não pudermos confeccionar um provisório por motivos biomecânicos (estabilidade primária do implante abaixo do mínimo necessário), podemos confeccionar um cicatrizador personalizado da seguinte forma:
– Moldamos o paciente antes da cirurgia
– Vazamos o negativo do dente a ser extraído, no molde, com resina
– Perfuramos o centro
– Após a cirurgia, parafusamos um munhão no implante
– Colocamos a cervical do dente de resina em contato com a margem gengival
– Unimos o dente ao munhão com resina
– Retiramos o conjunto
– Acrescentamos resina entre a cervical do dente e o munhão onde estiver faltando
– Cortamos 2/3 do conjunto (terço oclusal e médio)
– Polimos bem
– Instalamos
Esse cicatrizador serve, também, como tampão para proteger o biomaterial que foi colocado no gap.
Implantes imediatos em dois tempos cirúrgicos
Se eventualmente não conseguirmos boa estabilidade primária, podemos fechar o implante e aguardar a sua cicatrização, porém, neste caso, teremos o prejuízo da remodelação do arcabolço ósseo e gengival.
Grupos de componentes
Os componentes utilizados para a confecção de próteses sobre implantes podem ser divididos em 9 grupos:
– Transfers
– Análogos ou réplicas
– Pilares, intermediários, transmucosos ou abutments
– Copings ou coifas
– Munhões
– Uclas
– Sistemas de barra clip
– Attachments esféricos ( O’rings)
– Cápsulas ou fêmeas para O’rings
Transferência dos implantes dentários
Após a cicatrização da mucosa ao redor dos implantes, podemos proceder de duas maneiras: selecionar o pilar diretamente na boca ou moldar o implante utilizando os transfers.
Os transfers são componentes utilizados durante o processo de moldagem e tem a função de posicionar o análogo tridimensionalmente no modelo de gesso. Cada implante ou pilar têm seu transfer correspondente. Em implantes do tipo cone Morse, só se transfere o implante quando vamos confeccionar pilares personalizados, nas outras situações, transferimos a posição do pilar protético após a sua seleção e instalação.
Os transfers se dividem em:
– Transfers para moldeira aberta ou quadrados
– Transfers para moldeira fechada ou cônico
Procedimento de transferência da posição do implante:
– Remove-se o cicatrizador, expondo o implante, e posiciona-se o transfer de forma que os hexágonos se coincidam.
– Radiografa-se para verificar a adaptação.
– Perfura-se a moldeira de forma que se tenha acesso ao parafuso do transfer e efetua-se a moldagem.
– Remove-se o parafuso do transfer e, posteriormente, a moldeira.
Obs: Preferimos utilizar transfer de implante para moldeira aberta porque ele fica preso ao material de moldagem e confere, com isso, maior confiabilidade de posição. O transfer para moldeira fechada deve ser recolocado no molde, o que, não raras vezes, acaba ficando posicionado fora do local adequado.
Análogos ou réplicas
Os análogos ou réplicas são componentes utilizados em algumas etapas do processo de confecção dos trabalhos e que têm, como função, substituir os originais já que esses apresentam um custo elevado.
Modelo com gengiva artificial
Ao receber o molde de transferência dos implantes, o técnico deve:
1 – Providenciar a desinfecção do molde.
2 – Posicionar o análogo do implante tendo o cuidado para não tirar o transfer do lugar.
3 – Colocar a gengiva artificial tomando os seguintes cuidados :
– Evitar que ela corra no interior dos dentes. Se correr, remover os excessos .
– Cobrir a junção do transfer com o análogo.
4 – Após a polimerização da gengiva, vazar o gesso.
5 – Após a presa do gesso, remover os parafusos do(s) transfer(s), se foram utilizados transfers para moldeira aberta e remover o modelo da moldeira.
A importância da utilização de intermediários de titânio ou zircônia
É altamente recomendável se utilizar um intermediário de titânio ou de zircônia usinados em torno de precisão devido às seguintes vantagens:
– Tem-se um material com a superfície lisa e altamente biocompatível em contato com a gengiva. Esses fatores colaboram com a adesão do tecido ao pilar, o que significa uma barreira biológica importante contra a invasão de microorganismos no sulco peri-implantar.
– Por se tratar de uma peça usinada em um torno de alta precisão, a adaptação do intermediário com o implante é muito superior em relação à adaptação de peças fundidas em laboratório, diminuindo sobremaneira a probabilidade de micro-movimentacão e infiltração bacteriana. A movimentação do pilar aumenta muito a probabilidade de afrouxamento do parafuso e a penetração de fluidos orais nos espaços entre os componentes, esses fatores concorrem para a inflamação dos tecidos peri-implantares e sua migração apical, podendo levar a prejuízos estéticos difíceis de serem solucionados.
Descreveremos nos próximos capítulos como executar, passo-a-passo, próteses sobre implantes desde as unitárias até as próteses totais utilizando intermediários pré-usinados sempre que possível.
Com relação à fixação, as próteses sobre implantes se dividem em:
– Próteses cimentadas
– Próteses parafusada
– Próteses encaixadas
As próteses cimentadas estão indicadas para quando confeccionamos pilares personalizados, pilares universais para próteses unitárias ou próteses fixas pequenas. Sua vantagem é a estética, já que não possui orifício de acesso ao parafuso e sua desvantagem é a “irreversibilidade”, já que é extremamente difícil retirá-la, se preciso for, sem danificá-la.
O sistema de aparafusamento como meio de fixação está indicado para próteses parcias fixas extensas e protocolos. Sua maior vantagem reside no fato de podermos retirá-las para correções ou manutenções sem correr o risco de fraturá-las. A desvantagem é a estética, devido ao orifício de acesso ao parafuso que nem sempre é possível deixá-lo imperceptível.
Os sistemas de encaixes estão indicados para overdentures e alguns tipos de protocolos, neste caso, se faz uma infraestrutura que se encaixa perfeitamente na supraestrutura que fica retida na prótese.
Kits de seleção de componentes
Existem no mercado kits para seleção de componentes que auxiliam muito a escolha do pilar mais adequado para cada caso, já que as combinações de altura de transmucoso, altura da porção coronal e angulações são muito grandes.
Próteses unitárias
Na maioria das vezes, as próteses unitárias são feitas cimentadas. Quer seja utilizando um pilar pré-fabricado, quer seja utilizando um pilar personalizado.
Pilar pré-fabricado
Para as próteses unitárias cimentadas sobre um pilar pré-fabricado, selecionamos o pilar na boca observando, em primeiro lugar, a altura do transmucoso (este deve ficar de 1,5 a 2 mm sub-gengival na vestibular de dentes anteriores) e a altura da porção coronal (esta deve permitir um espaço suficiente entre ela e o antagonista, porém, não devemos esquecer que também precisaremos de uma área de contato suficiente, entre a prótese e o pilar, para a estabilidade após a cimentação).
Após a instalação do pilar definitivo, confeccionamos um provisório. Pilares pré-fabricados normalmente possuem copings para a confecção de provisórios. Na sessão seguinte ou na mesma, realizamos a transferência do pilar para a confecção da coroa de porcelana. Esta pode ser metalocerâmica ou metal free.
Pilares personalizados
As vantagens dos pilares personalizados em relação aos pré-fabricados são:
– A linha de cimentação é deslocada para próximo do nível gengival, isso colabora sobremaneira para a remoção completa do cimento, sem isto, poderíamos causar inflamação nos tecidos e subsequente migração apical com consequências estéticas importantes.
– Sub-perfil de emergência. Como se trata de um pilar personalizado, podemos desenhá-lo de forma que permitamos mais espaço para tecidos vivos entre o implante e a plataforma de assentamento da prótese. Esse espaço adicional pode favorecer a presença de mais vasos sanguíneos na região e, como consequência, mais estabilidade e saúde para esses tecidos.
– Perfil mais natural. Em um pilar personalizado, desenhamos a plataforma de assentamento da prótese de forma que descreva uma conformação próxima as dos dentes naturais na região cervical.
Só faz sentido confeccionarmos um pilar personalizado se modelarmos a gengiva, obviamente para se conseguir um perfil mais natural. Temos basicamente duas formas de modelar a gengiva:
– Se, durante a cirurgia de instalação do implante já instalamos um provisório com o perfil adequado ou um cicatrizador personalizado.
ou
– Se, após a cicatrização dos tecidos ao redor do cicatrizador, realizarmos acréscimos no provisório de forma que este modele a gengiva na conformação que desejamos. Não devemos pressionar excessivamente os tecidos sob risco de migração apical. A sugestão é observar a coloração da gengiva, se ela demorar muito para recuperar a cor, o acréscimo pode ter sido excessivo, neste caso, é recomendável desgastar um pouco. É mais interessante trabalharmos com pilares parafusados nesta fase para facilitar as muitas retiradas para os acréscimos.
Para obtermos a formação da papila, pelo menos dois ítens devem estar presentes: ausência de inflamação (neste caso teríamos uma falsa papila) e distância entre ponto de contato e crista óssea de 3 a 4 mm. Esses fatores devem ser trabalhados nesta fase.
Os pilares personalizados podem ser confeccionados em zircônia, em titânio ou na forma composta. Neste caso, cimenta-se a parte de zircônia na base metálica. Todos eles feitos com o sistema Cad/Cam.
Transfers personalizados
Para se confeccionar um pilar personalizado, precisamos transferir a forma do arcabolço gengival exatamente como ele é na boca, para o modelo de gesso. Para isso, vamos precisar de um transfer personalizado. Assim sendo, podemos confeccioná-lo da seguinte maneira:
– Removemos o provisório da boca e o encaixamos no análogo do implante.
– Imergimos o conjunto provisório X análogo em uma silicona até que esse material cubra, aproximadamente, 1/3 da coroa.
– Após a presa da silicona, marcamos a vestibular, removemos o provisório e encaixamos o transfer no seu lugar.
– Preenchemos o espaço vazio com resina. Após sua presa, posicionamos esse transfer na boca na posição correta (a marcação que fizemos na silicona deve ser tranferida para o transfer para sabermos onde é a vestibular), radiografamos e efetuamos a transferência do implante de forma convencional. Dessa forma, o técnico terá a reprodução exata do arcabolço gengival e poderá confeccionar o pilar personalizado com o sistema Cad/Cam. Recomendo a prova do pilar antes da confecção da coroa de porcelana para ajustes finos da margem. Após a prova do pilar, este e o modelo voltam para o laboratório para novo escaneamento via Cad/Cam e confecção da coroa metal free.
Próteses parciais fixas
As próteses parciais fixas podem ser feitas tanto parafusadas como cimentadas. Normalmente para regiões posteriores inferiores e para próteses curtas, utilizamos o método de fixação da cimentação. Para próteses anteriores e para próteses extensas, utilizamos o método de parafusamento.
Fase clínica I
– Seleção dos pilares, instalação e confecção do provisório.
– Moldagem de transferência dos pilares protéticos.
Obs: Os transfers devem ser unidos com uma resina de baixa contração para que possa transferir uma posição tridimensional mais precisa. A resina deve ser seccionada, após sua presa, e unida novamente para compensar a contração do material.
Fase laboratorial I
– Desinfectar e vazar o molde de transferência dos pilares conforme descrito anteriormente. Se os transfers estiverem pouco subgengivais, não haverá necessidade de colocação de gengiva artificial.
– Posicionar os copings com base metálica (nunca use copings totalmente plásticos, eles perdem muito em qualidade de adaptação após a fundição), checar a altura para certificar se existe espaço suficiente para o material estético e proceder com o enceramento de forma convencional respeitando os princípios que regem a confecção das infraestruturas metálicas para próteses parciais fixas.
– Fundir e adaptar prestando atenção especial aos bordos para não danificá-los (o ideal é utilizar um análogo para esse fim).
– Enviá-los para o consultório para serem unidos com resina de baixa contração.
Fase clínica II
– Unir os copings com resina de baixa contração.
Fase laboratorial II
– Fixar os copings nos respectivos análogos e construir uma base em gesso prendendo esses componentes para que se possa, depois da soldagem, checar sua precisão.
Obs: Antes da inclusão, verificar se não existe resina nos bordos. Se houver, removê-la, pois os bordos devem estar expostos para poderem ficar completamente imersos no revestimento.
Fase clínica III
– Prova da solda.
Obs: Deve-se observar se a peça está adaptando passivamente. Para isso, o profissional deve prender um parafuso de cada vez e verificar se ocorre desadaptação em algum elemento. Se ocorrer, ele deverá seccionar a peça e uni-la novamente para solda.
Fase laboratorial III
– Aplicação do revestimento estético prestando uma atenção especial aos orifícios de acesso aos parafusos que devem estar livres de qualquer resíduo.
– Testar os parafusos para certificar se eles estão entrando passivamente e se a chave não está forçando as paredes da porcelana.
Fase clínica IV
– Prova da cerâmica e ajuste se necessário. O contato com o antagonista deve ser ligeiramente mais fraco para compensar a “imobilidade” do implante.
– Instalação.
Protocolo tipo Brånemark
Segundo definição original, Protocolo de Brånemark é uma prótese fixa total parafusada sobre 4 ou 5 implantes colocados na região anterior da mandíbula entre mentuais. Ela é confeccionada com dentes de estoque, possui uma infra-estrutura metálica e uma faixa de gengiva artificial.
Etapas da confecção de um protocolo inferior
Planejamento pré-cirúrgico e instalação dos implantes dentários
Antes da instalação dos implantes, devemos fazer o planejamento pré-cirúrgico, para que os implantes fiquem em uma posição favorável à saída dos parafusos, ou seja, para que os orifícios de acesso aos parafusos não saiam na vestibular ou no bordo incisal, o que daria muito trabalho para a colocação da resina de forma que ficasse imperceptível. É verdade que podemos lançar mão dos pilares angulados, mas se pudermos evitar, melhor.
Esse planejamento consiste na duplicação da prótese total do paciente se ela estiver adequada do ponto de vista estético e funcional, ou, se não estiver, montar os dentes como se fôssemos confeccionar uma prótese total, provar esses dentes e acrilizar com resina incolor. Abrimos, então, uma canaleta na região de cíngulos e cúspides linguais, sem romper a vestibular, e esse será nosso guia cirúrgico. Instalamos os implantes dentários seguindo essa canaleta, obviamente que temos que nos preocupar com as estruturas nobres e com as paredes ósseas para que não as atinjamos.
Após a cicatrização dos implantes, realizamos a reabertura e instalamos os cicatrizadores.
Após a cicatrização dos tecidos, selecionamos os pilares, instalamos, colocamos as tampas de proteção e adaptamos a prótese do paciente sobre as tampas.
Transferimos os pilares protéticos conforme descrito anteriormente.
Fase Laboratorial
– Confecção do modelo.
– Confecção de plano de cera sobre os análogos dos pilares.
Fase Clínica
– Ajuste do plano de cera para a obtenção do registro da dvo e linhas de referência.
Fase Laboratorial
– Montagem dos modelos em articulador e montagem dos dentes de forma convencional.
Fase Clínica
– Prova dos dentes
Fase Laboratorial
– Confecção da muralha de silicone, captura dos dentes com a muralha, furo dos dentes, confecção da barra com suportes que entrem nos furos dos dentes e fundição.
Fase clínica
Prova da barra e, se não adaptar passivamente, seccionar para a solda.
Fase laboratorial
Solda
Fase Clínica
Prova da barra
Fase Laboratorial
– Opacificação da barra, captura dos dentes que estão no silicone e enceramento da gengiva
Fase Clínica
Nova prova dos dentes
Fase laboratorial
Acrilização
Fase clínica
Instalação do trabalho
Overdentures
Overdenture é uma prótese total removível implanto-retida e muco-implanto-suportada fixada a implantes através de um sistema de fixação que pode ser o tipo barra clipe ou attachments esféricos (O`rings).
Overdentures com O’rings
Quando pretendemos confeccionar overdentures com o`rings, realizamos todas as etapas de uma prótese total convencional.
Após sua utilização por algumas semanas, estando ela bem assentada e o paciente se sentindo confortável, seleciona–se a altura da cinta do O`ring. Pode-se utilizar para isso uma sonda milimetrada ou qualquer outro pilar de prova. Esse componente deve se situar supra-gengivalmente em torno de 1 mm para facilitar a higienização e para a fêmea não machucar a gengiva.
– Posicionam-se as cápsulas espaçadoras e passa-se carbono sobre elas.
– Coloca-se a prótese em posição e aliviam-se os pontos que estão marcados com carbono.
– Repetem-se esses passos até que ela assente completamente na mucosa sem tocar as cápsulas. Podemos utilizar alginato também para checar onde as fêmeas tocam na prótese.
– Colocam-se os anéis espaçadores e as fêmeas sobre eles.
– Coloca-se um pouco de resina de rápida polimerização por sobre as fêmeas. Deve se colocar bem pouca quantidade para não extravasar material por debaixo das fêmeas.
– Pede-se para o paciente ocluir com ligeira pressão e, após a presa do material, retira-se da boca e completa-se em volta das fêmeas os espaços vazios.
– Checa-se para verificar se não está fora da posição ou não está machucando o paciente e dá-se acabamento.
Overdenture com barra clip
Particularmente não me agrada esse sistema de fixação por ocupar muito espaço por debaixo da prótese o que acarreta, normalmente, uma fragilidade que pode aumentar o risco de fratura.
Se quisermos resolver o problema da fragilidade aumentando a espessura de resina na região, nos depararemos, na maioria das vezes, com o problema do sobrecontorno que pode gerar desconforto para o paciente.
