Informações sobre ortodontia para estudantes de odontologia

Crescimento e desenvolvimento do esqueleto craniofacial

Partes que mais exercem as funções do sistema mastigador são: dentes com os tecidos de sustentação, ossos, articulação temporomandibular, músculos. Má posições dentais muitas vezes encontram se associadas a irregularidades no posicionamento espacial de MX e MD entre si e destas com a base do crânio.

Crescimento: Aumento de volume permanente e irreversível, limitado no tempo e espaço em duração e grandeza.

Desenvolvimento: Um progredir no sentido da maturidade.Ex.: crescimento do cérebro é completo precocemente na vida pós natal, mas o desenvolvimento de suas funções psíquicas só é alcançado tardiamente.

Os aparelhos ortodônticos não impedem o crescimento, ele pode mudar a forma do crescimento, e até estimular.

Processo de crescimento:

• Hiperplasia: aumento do número de células;
• Hipertrofia: aumento do tamanho da célula ou da massa de substância intercelular;
• Hipertrofoplasia: ação conjunta e coordenada dos processos anteriores;
• Intersticial: células se desenvolvem entre tecidos existentes (tecido epitelial);
• Aposicional: células crescem em camadas superpostas aos tecidos existentes (tecido ósseo);
• Intersticioaposicional: os dois tipos de crescimento (tecido cartilaginoso).

O tecido ósseo é um dos tecidos mais plásticos e maleáveis e tem uma atividade contínua e equilibrada durante toda a vida. O osso cresce por um mecanismo de aposição (osteoblastos) e reabsorção (osteoclastos).

Mecanismo de crescimento:

• Remodelação: aposição óssea externa ou interna e reabsorção em outra área contígua (mudança da forma espacial);
• Deslizamento: aposição em uma área e reabsorção na área oposta;
• Deslocamento: pressão ou tração de diferentes ossos, tecidos moles vizinhos ou aparelhos ortopédicos.

Crescimento da Maxila: Modelo intramembranoso: aposição e reabsorção (remodelação) em quase toda sua extensão e por proliferação do tecido conjuntivo sutural. Principal área de crescimento é região do Túber.

• Áreas de aposição: Tuber, Processo alveolar, Região da espinha nasal anterior, Suturas frontomaxilar; zigomaticomaxilar; pterigopalatina ,  Superfície bucal do palato;
• Áreas de reabsorção: Porção nasal do processo palatino do maxilar, Superfície vestibular da maxila anterior ao processo zigomático, Região do seio maxilar.

A Maxila tem um trajeto predominante de crescimento para trás e para cima, porém, seu deslocamento se faz para frente e para baixo.

O aumento da região do túber é que permitirá existir espaço para a erupção dos molares permanentes. O crescimento do processo alveolar se faz em função dos diferentes dentes que aloja.

Crescimento da Mandíbula: De origem membranosa que se desenvolve lateralmente à Cartilagem de Meckel ( 1º arco branquial). Tem complexo mecanismo de crescimento: proliferação do tecido cartilaginoso da cabeça da mandíbula, a aposição e reabsorção superficial no corpo e ramo ascendente (crescimento Membranoso). O côndilo: considerado por alguns como o principal centro de crescimento da MD: cartilagem hialina (ossos longos), recoberta por grossa camada de tecido conjuntivo fibroso que promove crescimento aposicional.

• Áreas de aposição: Côndilo, Borda posterior do ramo ascendente, Processo alveolar, Borda inferior do corpo,  Chanfradura sigmóide,  Processo coronóide,  Mento;
• Áreas de reabsorção: Borda anterior do ramo ascendente, Região supramentoniana.

Crescimento da base do crânio: Ele cresce principalmente no sentido ântero posterior às custas das sincondroses esfenoccipital, esfenoetmoidal, interesfenoidal e intra-occipital. Este crescimento tem efeito direto no posicionamento espacial da parte média da face e mandíbula.

Fatores que determinam o crescimento da face:

-Fatores gerais:

• Genética;
• Hormônios;
• Nutrição.

-Fatores locais:

• Crescimento do Neurocrânio: leva a deslocamentos secundários principalmente do terço médio da face;
• Crescimento dos tecidos moles: tracionam os ossos da face estimulando aposição nas regiões articulares tanto de maxila quanto de mandíbula;
• Espaço aéreo: estimulam o crescimento da cavidade nasal e seios paranasais com reabsorção interna e deposição externamente a eles.

Tendências de crescimento facial: Analisar através da cefalometria as variações na direção do crescimento facial. A tendência a um crescimento para baixo e para frente: resultado do crescimento da MX e MD em direção posterior.

Os ossos da face podem apresentar diferentes velocidades e direções de crescimento gerando desarmonias faciais e oclusais.

Classificação de Tweed:

Tipo A:

• MX e MD crescem em harmonia para baixo e para a frente com mesma velocidade de crescimento;
• Ângulo ANB não se altera (2º);
• Relação molar de Classe I;
• Prognóstico de tratamento favorável.

Tipo B:

• Predomina o crescimento vertical onde a velocidade de crescimento da MX é maior que a da MD;
• Ângulo ANB aumenta (>2º);
• ANB <4º= prognóstico favorável;
• ANB entre 7º e 12º= prognóstico desfavorável.

Tipo C:

• Predomina o crescimento horizontal onde a velocidade de crescimento da MD é maior que a da MX;
• Ângulo ANB diminuiu (<2º);
• Prognóstico de tratamento bom.

É importante planejar o tratamento fazendo-o coincidir com os períodos de crescimento mais favoráveis. Portanto, obtemos maior êxito no tratamento antes e durante a puberdade que são os períodos de maior crescimento.

As meninas param de crescer mais precocemente que os meninos o que influi, decisivamente, no planejamento do tratamento.

Foi reconhecido, há muito tempo, que a idade cronológica de um indivíduo necessariamente não coincide com a sua idade maturacional. Esqueletalmente, a pessoa pode ser retardada ou avançada em vários graus de divergência da idade cronológica atual . Por isso, a idade cronológica nem sempre é um bom parâmetro para a correta avaliação do estágio de maturação em que o corpo se encontra, visto que, por exemplo, o surto de crescimento puberal não ocorre na mesma época em todos os indivíduos. A idade biológica é mais confiável, porque é relatada como o direcionamento do organismo à maturidade, abrangendo modificações anatômicas, maturação dentária e esquelética, desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, funcionamento hormonal e atividade enzimática, mesmo que esses mecanismos sejam influenciados por fatores genéticos, condições socioeconômicas, ambientais, nutricionais e de gênero

Radiografia de mão e punho

A determinação da maturidade esquelética através das radiografias de mão e punho faz parte da listagem dos exames complementares utilizados para diagnóstico e planejamento ortodôntico.

Dois terços dos casos tratados ortodonticamente incluem tipos de más oclusões onde o crescimento e desenvolvimento desempenham papel preponderante no êxito ou no fracasso da mecanoterapia. Cada vez mais existe a preocupação com a correção precoce das más oclusões. Para isto, é necessário que se utilizem os momentos de maior pico de crescimento individual.

A idade cronológica, altura e peso, idade dentária e idade óssea são indicadores do nível de maturação de um indivíduo. Não podemos estimular ou inibir o crescimento craniofacial, porém detectando a época onde ocorre o maior surto de crescimento, podemos, com aparelhagem adequada, direcionar ou eliminar travamentos que estejam impedindo que isto ocorra. Para o ortodontista interessa mais a idade óssea, pois, esta representa com mais fidelidade o desenvolvimento físico do indivíduo.

A radiografia de mão e punho oferece dados que fornecem a idade óssea do paciente, traduzindo seu estágio de desenvolvimento. A interpretação dos dados individualizados, permite a estimativa do estágio de desenvolvimento dos vários ossos em relação ao surto de crescimento puberal (SCP).

O SCP ocorre num período de dois anos e traduz a época em que a criança atinge o seu maior desenvolvimento e maturação das dimensões craniofaciais.

Anatomia da mão e do punho: O punho é composto de dois ossos longos, o rádio e a ulna, cada um com suas epífises distais. A mão é formada por 27 ossos e divide-se em três partes: carpo, metacarpo e dedos. Criou-se, então, uma curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho.

O período do início ao final do SCP dura aproximadamente 2 anos, sendo que o pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP) ocorre por volta de 1 ano após o início do mesmo.

O crescimento estatural, corporal e da cabeça da mandíbula só cessam 1 ou 2 anos após a Rut. O período que vai do fim do SCP até o Rut varia em média de 2 a 4 anos. O término real do crescimento (senilidade do Rádio) determinaria o final da contenção e o momento propício para as cirurgias ortognáticas.

Todos os eventos de ossificação e estágios epifisários ocorrem em uma sequência, porém, para a utilização da curva deve-se considerar sempre o evento mais maduro, ou seja, o que estiver mais avançado.

Classificação das maloclusões

Classificação de Angle:

Angle classificou as más oclusões baseado na relação anteroposterior da maxila e mandíbula, considerando o 1º molar superior invariavelmente na posição correta.

• Classe I – neutroclusão;
• Classe II – distoclusão:
  • Divisão 1 – overjet ;
  • Divisão 2 – overbite Subdivisão;
• Classe III – mesioclusão:
  • Subdivisão Hereditariedade .

Classe I de Angle: relação anteroposterior normal entre maxila e mandíbula. A cúspide mésio vestibular do 1º molar superior permanente oclui no sulco mésio vestibular do 1º molar inferior permanente. Vertente distal do Canino inferior oclui com a vertente mesial do canino superior.

A má oclusão pode vir de mordida aberta, mordida profunda, ou alguma outra situação que não envolva a oclusão do 1º molar.

Classe II de Angle: O sulco mésio vestibular do 1º molar inferior permanente oclui posteriormente à cúspide mésio vestibular do 1º molar superior permanente. Vertente distal do canino inferior oclui com a vertente distal do canino superior.

Divisão 1: O sulco mésio vestibular do 1º MIP oclui posteriormente a cúspide mésio vestibular do 1º MSP. Com overjet: sobressaliência acentuada . Pode ou não ter overbite.

Divisão 2: O sulco mesio vestibular do 1º MIP oclui posteriormente a cúspide mesio vestibular do 1º MSP. Apresenta overbite , sobremordida acentuada.

• Subdivisão: Quando a distoclusão se apresenta unilateralmente Subdivisão esquerda ou Subdivisão direita ( pode ser unilateral a má oclusão, não necessariamente bilateral).

Classe III de Angle: O sulco mesiovestibular do 1º molar inferior permanente oclui anteriormente à cúspide mesiovestibular do 1º molar superior permanente. Canino inferior está mais mesializado ou com uma lingualização acentuada compensatória.

Classificação de Andrews:

Andrews realizou a pesquisa que identificou “As seis chaves da oclusão normal”, descrevendo as características fundamentais de uma oclusão dentária sob o ponto de vista morfológico, servindo também como guia para a finalização adequada dos tratamentos ortodônticos. Em sua pesquisa com modelos ortodônticos de indivíduos com oclusão normal, Andrews reconheceu e estabeleceu seis características comuns entre estes modelos:

CHAVE I – Relações interarcos

1. A cúspide mesiovestibular do 1º molar superior permanente oclui no sulco vestibular do 1 º molar inferior permanente (Angle);
2. A crista marginal distal do 1º molar superior oclui na crista marginal mesial do 2º molar inferior;
3. A cúspide mésio palatina do 1º molar superior oclui na fossa central do 1º molar inferior;
4. As cúspides vestibulares dos pré-molares superiores tem relação de cúspide ameia com os pré-molares inferiores;
5. As cúspides palatinas dos pré-molares superiores têm uma relação cúspide fossa com os pré-molares inferiores;
6. O canino superior tem uma relação cúspide ameia com o canino e 1º pré-molar inferior. A ponta de sua cúspide fica levemente mesial a ameia;
7. Os incisivos superiores sobrepõem-se aos incisivos inferiores, e as linhas medianas são coincidentes.

CHAVE II – Angulação da coroa

A porção cervical do longo eixo de cada coroa encontra-se distalmente à sua porção oclusal.

CHAVE III – Inclinação da coroa

1. Os incisivos superiores tem inclinação vestibular. Os incisivos inferiores tem inclinação lingual. O ângulo interincisal é menor que 180º. As coroas dos incisivos superiores são inclinadas vestibularmente, em relação a uma linha de 90º ao plano oclusal, enquanto que os incisivos inferiores, são lingualmente inclinados em relação a mesma linha ;
2. As inclinações das coroas dos incisivos superiores são vestibulares, os centrais mais vestibularizados que os laterais. Caninos e pré-molares tem inclinação palatina. As inclinações dos 1º e 2º molares superiores são similares e palatinas, porém levemente mais palatinas do que aquelas dos caninos e pré-molares;
3. As inclinações das coroas dos dentes inferiores são progressivamente linguais desde os incisivos até os 2º molares.

CHAVE IV – Rotações

Não deve haver rotações dentárias indesejáveis.

CHAVE V – Contatos justos

Pontos de contatos de dentes adjacentes(vizinhos), se não houver discrepância no diâmetro mésio-distal das coroas. Não deve haver espaços interproximais.

CHAVE VI – Curva de Spee

A profundidade da curva de Spee varia de um plano até uma superfície levemente côncava. A média de profundidade varia de 0 a 2,5 mm.

Classificação de Lisher

Lisher  classificou o mau posicionamento dentário de forma individualizada. Classificou a alteração do dente em relação à sua posição normal indicando a direção do desvio e acrescentou o sufixo “versão” ao termo:

• Mesioversão: O dente está mesializado em relação a sua posição normal;
• Distoversão: O dente está distalizado em relação a sua posição normal;
• Vestíbuloversão ou labioversão: O dente apresenta sua coroa vestibularizada em relação a sua posição normal;
• Linguoversão: O dente apresenta sua coroa lingualizada em relação a sua posição normal;
• Infraversão: O dente apresenta sua face oclusal (incisal) aquém do plano oclusal;
• Supraversão: O dente apresenta sua face oclusal, ou borda incisal, além do plano oclusal;
• Giroversão: Rotação do dente em torno do seu longo eixo;
• Axioversão: Alteração de inclinação do longo eixo do dente;
• Transversão: O dente sofreu uma transposição, ou seja, trocou de lugar com outro dente na arcada;
• Perversão: Impactação dentária, em geral pela falta de espaço na arcada.

Etiologia das más oclusões

Toda má oclusão apresenta uma origem multifatorial e não uma única causa específica. Uma interação de vários fatores pode influenciar o crescimento e o desenvolvimento dos maxilares levando a más oclusões. O conhecimento destes fatores caracteriza o capítulo da etiologia das más oclusões que deve ser de domínio do clínico geral, do odontopediatra e do ortodontista .

Atualmente essa incidência tem aumentado progressivamente alcançando um número preocupante para a população. Este fato deve-se principalmente à evolução do homem, na escala filogenética, em relação ao desenvolvimento craniofacial, aos hábitos alimentares e sociais e à miscigenação racial.

A má-oclusão tem sido definida como qualquer desvio da oclusão normal. Pode se referir também a uma oclusão instável, resultante das forças de mastigação e bruxismo se opondo às forças da língua, e à pressão do lábio. Um desvio morfo funcional, de natureza biofísica do aparelho mastigatório.

Segundo MOYERS, a má oclusão é resultado da interação de diversos fatores de um sistema tissular em desenvolvimento, o qual possui o seu próprio padrão de crescimento.

Qualquer causa isolada que contribui para o estabelecimento de uma má oclusão é chamada de fator etiológico. O mesmo fator etiológico pode ter efeitos diferentes em idades diferentes e em pessoas diferentes.

Divisão das maloclusões:

• Fatores hereditários:
  • Desarmonias de bases ósseas;
  • Dentes supranumerários;
  • Anodontias;
  • Alguns tipos de anomalias de forma dentária;
  • Anomalias de tamanho;
  • Discrepâncias ósteo-dentárias
• Fatores pré natais:
  • Fatores maternos: Nutrição, enfermidades, trauma;
  • Fatores embrionários: Nutrição, enfermidades, trauma, falta de coalescência, má posição.
• Fatores pós natais: Instalam-se após o nascimento havendo, portanto, possibilidade de aplicação de recurso preventivo, mesmo que seja para minimizar o efeito indesejável.
  • Fatores intrínsecos: Cáries extensas, hipoplasias, perdas dentárias precoces, restaurações insatisfatórias, retenção prolongada, impactação dentária, dentes supranumerários, freio labial, anquilose, assincronia de esfoliação, fusão e geminação, anomalias de forma, anomalias de tamanho, traumas, mordidas cruzadas, arrizogênese, perdas de espaço, erupção precoce;
  • Fatores extrínsecos: São aqueles não diretamente ligados aos arcos dentários, ou seja , não pertencem morfologicamente às bases apicais ou ossos alveolares. Causas metabólicas, endocrinas, displásicas, hábitos nocivos, etc.
    • Hábitos: Sucção, respiração bucal, deglutição atípica, postura, onicofagia, fonação.

Fisiologia da deglutição normal: Função biológica e coordenada, havendo uma conexão neurológica e um mecanismo sinérgico e antagônico de ações musculares regidas por arcos reflexos.

Ato contínuo e de execução rápida. Três fases didáticas:

1. Fase bucal: consciente e voluntária;
2. Fase faríngea: consciente e involuntária;
3. Fase esofágica: inconsciente e involuntária.

Mandíbula no início está em posição de descanso, ligeiramente separada da maxila e um pouco à frente. Língua passiva na cavidade bucal, com a ponta apoiada contra os incisivos inferiores ou na região da papila palatina. Lábios em contato passivo. Palato mole inclinado para baixo e apoiado contra o dorso da língua. Passagem nasal aberta. Ao deglutir: os dentes entram em contato; lábios somente selando a entrada da cavidade bucal; mandíbula é estabilizada pela contração dos músculos elevadores; ponta da língua, para colher saliva, faz um contato rápido com as faces linguais inferior e levanta-se logo apoiando-se contra as rugosidades do palato duro; bordas laterais da língua tocam levemente as faces linguais dos dentes posteriores; saliva é levada para trás em movimentos ondulatórios da língua; palato mole abaixa para manter o contato com a língua; quando a saliva atinge a faringe começa a ação reflexa.Haver perfeito equilíbrio, ou um equilíbrio com forças que se anulam, entre os músculos dos lábios, bochecha e língua. Qualquer desequilíbrio irá originar as deglutições atípicas e como conseqüência as más oclusões.

Deglutição atípica: Originada basicamente de um desequilíbrio da musculatura entre a cinta muscular perioral e a língua.

• Causas: Desequilíbrio do controle nervoso, tonsilas inflamadas; macroglossia; anquiloglossia; freio lingual anormal; perdas precoces dentais e diastemas anteriores; desnutrição; fatores simbióticos; hábitos alimentares inadequados na primeira infância.
• Diagnóstico: Posicionamento atípico da língua; ausência de contração dos masseteres; participação da musculatura perioral com pressionamento do lábio e movimentos com a cabeça; sopro ao invés de sucção; tamanho e tonicidade da língua; cuspir ou acumular saliva ao falar; baba noturna; dificuldades na ingestão de alimentos sólidos; desvios na fonação.
• Terapêutica de deglutição atípica: métodos funcionais; métodos psicológicos; métodos mecânicos; métodos mistos.

Tipos de deglutição atípica:

• Com pressão atípica de lábio (interposição labial): quadro de má oclusão de Cl II divisão 1 com sobremordida profunda;
• Com pressão atípica de língua;
  • Tipo I – não causa deformidade;
  • Tipo II – com pressão lingual anterior (língua nos anteriores ou entre eles): mordida aberta anterior; mordida aberta e vestibuloversão; mordida aberta anterior, vestibuloversão e mordida cruzada posterior (devido à quebra do equilíbrio muscular entre língua e músculos da bochecha);
  • Tipo III – pressão lingual lateral: entre PM sup. e inf. e causam: mordida aberta lateral; mordida aberta lateral e mordida cruzada ( do lado oposto a interposição). Tratamento com grade impedidora lateral e reeducação;
  • Tipo IV -pressão lingual anterior e lateral: mordida aberta anterior e lateral; mordida aberta anterior e lateral com vestibuloversão; mordida aberta anterior e lateral com vestibuloversão e mordida cruzada posterior.

Hábito de postura: Causa uma má oclusão normalmente unilateral e localizada no arco superior. As estruturas da mandíbula não são afetadas (osso móvel). Os dentes da maxila sofrem uma inclinação para palatino causando uma mordida cruzada posterior. Resulta em uma mordida cruzada posterior unilateral, sem desvio da linha média verdadeira. Se houver desvio da linha média sua etiologia não será o hábito de postura e sim um desvio mandibular causado possivelmente por um contato prematuro dos  decíduos falsa ou funcional.

Hábitos de onicofagia: Pressionamento somente no longo eixo dos dentes podendo ou não causar uma mordida aberta anterior juntamente com uma deglutição atípica. Famoso hábito de roer unhas.

Respiração normal ou nasal: O ar entra pelo nariz sem esforço, e com o selamento simultâneo da cavidade bucal. Assim cria-se uma pressão negativa entre a língua e o palato duro no momento da inspiração. A língua se eleva contra palato, e ao se apoiar, exerce um estímulo positivo para o desenvolvimento do palato.

Hábito de respiração bucal: Normalmente associada à pacientes com interposição de língua e de lábio. Atresia transversal na maxila com consequente mordida cruzada posterior bilateral óssea. Face adenoideana: rosto alongado e estreito, olhos caídos, olheiras profundas, sulcos genianos marcados, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados e sulco nasolabial profundo. Frequentemente possuem deglutição atípica e postura de língua e lábios incorretos.

Hábito de sucção: A maloclusão proveniente da sucção, é resultado de uma combinação entre a pressão exercida pelo dedo ou chupeta, sobre os dentes e uma alteração na pressão muscular exercida pelas bochechas, lábios e língua.

Causa, na grande maioria das vezes uma mordida aberta anterior e distalização da mandíbula pela pressão exercida pela mão e braço.

Consequências:

• Mordida aberta anterior;
• Mordida cruzada posterior;
• Proteção dos dentes superiores;
• Retrusão mandibular;
• Incisivos inferiores lingualizados;
• Palato ogival;
• Assoalho nasal estreito;
• Lábio superior hipotônico e inferior hipertônico.