Aumento ósseo vertical (Minha tese de mestrado)

Título

Aumento vertical de rebordo alveolar com enxerto ósseo: Qual técnica é mais efetiva e qual apresenta menores índices de complicações? Uma revisão com meta-análise

Introdução

O tratamento com implantes dentários possui altos índices de sucesso e se tornou uma rotina na clínica diária. Porém, em regiões estéticas, em alguns casos, a instalação do implante na posição tridimensional ideal para viabilizar a confecção de próteses que atendam aos requisitos estéticos e funcionais não é possível devido à falta de tecido duro e ou mole. Nestes casos, a reconstrução cirúrgica esta indicada (Joly, Carvalho e Silva 2010) (Borman et al 2011). Em regiões posteriores de mandíbulas atróficas, os implantes curtos podem ser uma alternativa já que a exigência estética diminui significativamente nestas regiões e esses dispositivos possibilitam um tratamento mais rápido, menos dispendioso, com menor morbidade e com taxas de sucesso semelhantes aos dos implantes convencionais (Oltra et al 2014) ( Renouard and Nisand 2005). Ainda em regiões posteriores de mandíbula, nos casos onde não existe osso suficiente para a instalação desses dispositivos, a reconstrução óssea pode estar indicada (Laino et al 2014). O objetivo deste trabalho, através de uma revisão sistemática, é responder a seguinte pergunta: qual técnica de aumento vertical de rebordo com enxerto ósseo e ou substitutos é mais efetiva e qual apresenta o menor índice de complicações? 

Material e métodos

Estratégia de busca

Foi realizada uma busca eletrônica digitando as palavras ” Vertical ridge augumentation bone graft“ nos sites Pubmed (264), Cochrane (2), Science Direct (895), Embase (0) e Scielo (0) com o filtro de período entre 2006 e 2016 o que resultou em 1161 artigos. Na busca manual foram pesquisados os seguintes periódicos: International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Implant Dentstry, Journal of Oral Implantology e British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery e foram encontrados 9 trabalhos, todos estes já haviam sido encontrados na busca eletrônica. Após leitura do título, resumo, materiais e métodos e resultados, usando os critérios de inclusão e exclusão listados a seguir, fizemos a seleção de 23 trabalhos.

Critérios de inclusão

Trabalho publicados em inglês que estejam relacionados com o tema da revisão e que contenham dados suficientes sobre ganho ósseo em altura e ou índices de complicações.

Critérios de exclusão

Trabalhos duplicados, estudos em animais, relatos de caso, técnicas de elevação de seio maxilar, técnicas com distração osteogênica, enxertos com implantes instalados no mesmo tempo cirúrgico, terapias com células-tronco, aumento de assoalho nasal, correção de defeitos ao redor de implantes, preenchimento de alvéolos, enxertos com osso removido do processo coronóide, osteotomia tipo Le Fort I, enxertos onde foram adicionados Bmp, PRP ou PRF e estudos sem dados suficientes.

Agrupamento dos trabalhos

Após a coleta dos dados, os trabalhos foram agrupados nas seguintes categorias para análise estatístca e metanálise quando possível:

– Enxerto interposicional com bloco de ílio

– Enxerto interposicional com bloco de mento

– Enxerto interposicional com bloco de ramo

– Enxerto interposicional com OsteoBiol

– Enxerto interposicional com Osteogen

– Enxerto Onlay com bloco de calvária

– Enxerto Onlay com bloco de ílio

– Enxerto Onlay com bloco de mento

– Enxerto Onlay com bloco de ramo e malha de titânio

– Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno coberto por osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio.

– ROG com 50% de osso autógeno, 50% de Bio-Oss e malha de titânio

– ROG com 70% de osso autógeno, 30% de Bio-Oss e malha de titânio

– ROG com Bio-Oss e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

– ROG com osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

– ROG com Regenaform e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

Resultados

Técnicas com metanálise

Enxerto interposicional com bloco de ílio (EIBI) 

3 artigos (Bianchi et al 2008, Felice et al 2009 e Pelo et al 2010)

– Ganho médio em altura (2 artigos com n = 16 pacientes): 4,4 mm ± 0,4

– Índice de complicações (3 artigos com n = 34 pacientes): 23% (11,5% deiscências e 11,5% distúrbios neurosensoriais)

– Taxa de perda total do enxerto: 0%

– Tratamento das Deiscências: 1 artigo informou que foi realizado um debridamento e que após o período de cicatrização o implante pode ser instalado sem impedimentos, outro artigo informou que foi realizado o debridamento e o uso de clorexidina em dois casos e cirurgia para remoção de tecidos inflamados e cobertura com novo tecido mucoperiosteal e que implantes mais curtos tiveram que ser instalados nestes casos.

– Tratamento dos distúrbios neurosensoriais: não foi informado.

Enxerto interposicional com bloco de ramo

7 artigos (Bechara et al 2014, Bechara et al 2015, Borman et al 2010, Borman et al 2011, Jensen 2006, Jensen et al 2006 e Lozano et al 2015)

– Ganho médio em altura (7 artigos com n = 121 pacientes): 4,9 mm ± 1,1

– Índice de complicações (4 artigos com n = 41 pacientes): 36% (29% distúrbio neurosensorial, 2% mucosite, 2% abscesso e 2% exposição da placa).

Índice de perda total do enxerto: 0%

– Tratamento dos distúrbios neurosensoriais: Não informaram, porém informaram que todos os sintomas desapareceram espontaneamente.

– Tratamento da mucosite: Não informaram, porém, foi informado que o sítio evoluiu para a normalidade.

– Tratamento do abscesso: 1 artigo informou que foi realizada uma drenagem e que o sítio evoluiu para a normalidade.

– Tratamento do sítio que houve exposição da placa: Não informaram, porém, informou que foi possível instalar o implante.

Enxerto onlay com bloco de ílio (EOBI)

5 artigos (Boven et al 2014, Chiapasco et al 2013, Clayman 2006, Felice et al 2009 e Mertens et al 2012)

– Ganho médio em altura (3 artigos com n = 59 pacientes): 7,7 mm ± 1,15

– Índice de complicações (5 artigos com n = 87 pacientes): 16% (9% exposição, 2% hematoma, 1% seroma, 1% inflamação aguda e 1% distúrbio sensorial do nervo cutâneo lateral femural)

– Índice de perda total do enxerto: 0%

– Tratamento dos sítios onde houve exposição: 1 artigo informou que foi realizado um procedimento cirúrgico para remoção dos tecidos inflamados e mobilização de novo tecido mucoperiosteal para completo fechamento do enxerto em 1 caso e desgaste do enxerto exposto com uma broca diamentada esférica e uso de clorexidina em outro caso e que os tecidos cicatrizaram após 20 dias.

– Tratamento do hematoma, seroma e distúrbio sensorial do nervo cutâneo lateral femural: não informaram, porém, informaram que todos os sintomas desapareceram até a fase de instalação dos implantes.

– Tratamento da inflamação aguda: cirúrgico para retirada do parafuso onde se encontrava a inflamação.

Enxerto onlay com bloco de ramo (EOBR)

3 artigos (Chiapasco et al 2007, Kim et al 2013 e Rocuzzo et al 2007)

– Ganho médio em altura (3 artigos com n = 48): 6 mm ± 0,96

– Índice de complicações (3 artigos com n = 48): 39% (exposição 10%, distúrbio neurosensorial 8%, reabsorção 8%, integração incompleta 6%, mobilidade 4% e infecção 2%)

– Índice de perda total do enxerto: 2%

– Tratamento das exposições, dos distúrbios neurosensoriais e da infecção: os artigos não informaram.

– Tratamento das reabsorções: 1 artigo informou que foi realizada a cirurgia de enxerto ósseo adicional em um caso e que neste paciente houve um pequeno sequestro ósseo após a instalação do implante; no segundo paciente foi realizado um enxerto ósseo adicional e também um enxerto de tecido conjuntivo e que, neste caso, a cicatrização ocorreu sem complicações.

– Tratamento da integração incompleta: 1 artigo informou que foi realizado enxerto ósseo adicional em um paciente e que, neste caso, ocorreu deiscência após a instalação do implante. No segundo paciente, foi realizado também enxerto ósseo adicional e também enxerto de tecido conjuntivo e neste, por sua vez, ocorreu deiscência e reabsorção óssea. No terceiro paciente também foi realizado o enxerto ósseo e, neste caso, os tecido cicatrizaram sem complicações.

– Tratamento dos casos com mobilidade: 1 artigo informou que foi realizada a remoção do bloco e instalação de novo enxerto e que o caso evoluiu sem complicações. O segundo artigo não informou a conduta.

ROG com osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE com reforço de titânio (ROGAPMP)

3 artigos (Fontana et al 2008; Simion et al 2007 e Urban, Jovanovic e Lozada 2009)

– Ganho médio em altura (2 artigos com n = 29 pacientes): 4,7 ± 0,4 mm

– Índice de complicações (2 artigos com n = 14 pacientes): 21% (14% Infecção e 7% distúrbio neurosensorial)

– Tratamento das infecções: 1 artigo informou que a membrana foi removida cuidadosamente. Outro artigo informou que a membrana foi cuidadosamente removida, o enxerto foi irrigado com solução salina e uma membrana Bio-Guide foi colocada.

– Tratamento dos distúrbios neurosensoriais: Não foi informado.

Os resultados da metanálise para aumento ósseo foram agrupados na tabela 1 e para índice de complicações, na tabela 2. 

Tabela 1 – Comparação entre as técnicas com metanálise para o ganho médio em altura

Tabela 2 – Comparação entre as técnicas com metanálise para o índice de complicações

Técnicas sem metanálise

Enxerto interposicional com Osteobiol (EIOB)

1 artigo (Scarano et al 2011)

N = 9 pacientes

Ganho médio em altura: 6,1 mm

Índice de complicações: 22% (Disturbio neurosensorial temporário)

Enxerto interposicional com Osteogem

1 artigo (Bechara et al 2015)

N = 11 pacientes

Ganho médio em altura: 7,2 mm

Índice de complicações: 0

Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno e malha de titânio (EOBAMT)

1 artigo (Rocuzzo et al 2007)

N = 12 pacientes

Ganho médio em altura: 5,6 mm

Índice de complicações: 33% (Exposição da malha)
Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno coberto por osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE (EOBAPAMP)

1 artigo (Rocchietta et al 2015)

N = 10 pacientes

Ganho médio em altura: 5 mm

Índice de complicações: 10% (Fístula)

ROG com 50% de osso autógeno particulado, 50% de Bio-Oss e malha de titânio (ROG50A50BOMT)

1 artigo (Proussaefs e Lozada, 2006)

N = 16 pacientes

Ganho médio em altura: 2,5 mm

Índice de complicações: 37% (Exposição da malha)

ROG com 70% de osso autógeno, 30% de Bio-Oss e malha de titânio (ROG70A30BOMT)

1 artigo (Pierri et al 2008)

N = 16 pacientes

Ganho médio em altura: 3,7 mm

Índice de complicações: 12% (6% Exposição da malha e 6% distúrbio neurosensorial)

ROG com Bio-Oss e membrana de e-PTFE com reforço de titânio (ROGBOMP)

1 artigo (Todisco, 2010)

N = 20 pacientes

Ganho médio em altura: 5,2 mm

Índice de complicações: 10% (Exposição da membrana)

ROG com Regenaform e membrana de e-PTFE com reforço de titânio (ROGRFMP)

1 artigo (Fontana et al, 2008)

N = 5 pacientes

Ganho médio em altura: 4,7 mm

Índice de complicações: 20% (distúrbio neurosensorial)

Tabela 02 – Comparação entre as técnicas sem metanálise

EIOB – Enxerto interposicional com Osteobiol

EIOG – Enxerto interposicional com Osteogen

EOBAMT – Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno e malha de titânio

EOBAPAMP – Enxerto Onlay com bloco de osso autógeno coberto por osso autógeno particulado e membrana de e-PTFE

ROG50A50BOMT – ROG com 50% de osso autógeno particulado, 50% de Bio-Oss e malha de titânio

ROG70A30BOMT – ROG com 70% de osso autógeno, 30% de Bio-Oss e malha de titânio

ROGBOMP – ROG com Bio-Oss e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

ROGBOMP – ROG com Regenaform e membrana de e-PTFE com reforço de titânio

Discussão

Dentro das técnicas com metanálise, a técnica utilizando enxerto onlay com bloco de osso da crista ilíaca apresentou o maior ganho em altura (7,7 mm) e a menor taxa de complicações (16%) com diferença significativa, tanto para ganho em altura quanto para índice de complicações em relação ao enxerto onlay com bloco de ramo que obteve o segundo melhor valor em ganho em altura.  Porém, é importante destacar as diferenças entre as técnicas no que se refere à complexidade e custo, já que a cirurgia envolvendo osso ilíaco deve, obrigatoriamente, ser realizada em âmbito hospitalar e possui uma morbidade maior.

Dentro das técnicas sem metanálise, a que apresentou o maior ganho em altura (7,2 mm) e menor índice de complicações (0%), foi a do enxerto interposicional com Osteogen, entretanto, mais estudos clínicos controlados devem ser feitos para se poder produzir dados mais consistentes com essas técnicas e com as demais dentro deste grupo.

Conclusão

Levando em consideração a confiabilidade que a metanálise nos proporciona, podemos concluir que a técnica com enxerto onlay com bloco de osso da crista ilíaca foi a mais efetiva no ganho em altura e apresentou os menores índices de complicações.

As técnicas citadas que não possuem um número de trabalhos suficiente na literatura para gerar metanálise, devem ser melhor avaliadas através de estudos clínicos controlados e multicêntricos para gerarem dados mais consistentes.

Quanto à metodologia da revisão sistemática, gostaríamos de propor, para os próximos consensos sobre o assunto, a desobrigatoriedade da busca manual, já que esta produz pouco ou nenhum resultado e pelo fato das universidades estarem deixando de receber os periódicos impressos, ficando somente com a assinatura eletrônica.

Referências bibliográficas

Livro – Reconstrução Tecidual Estética – Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Periimplantares – Joly, Carvalho e Silva 2009 Quintecence

Franck Renouard and David Nisand Clinical Implant Dentistry and Related Research

Volume 7, Issue Supplement s1, pages s104–s110, June 2005