Após o surgimento da AIDS na década de 80 e a sua classificação como doença fatal, a epidemia provocou medos, equívocos e preconceitos que perduram até os dias de hoje. Mesmo em áreas onde a ética profissional é fundamental, como na saúde, profissionais apresentam preocupações referentes aos riscos existentes no trabalho e preconceito no atendimento de pacientes soro positivos.
Apesar dos cuidados com biossegurança, baixo risco de contaminação, amplo material informarmativo à respeito, alguns Cirurgiões-Dentistas estão recusando o atendimento, encaminhando a outro profissional sem motivo, cobrando valor diferenciado ou agendando horários especiais para manter sigilo sobre o status do paciente com HIV.
No Brasil, existe o Código de Ética Odontológica feito pelo Conselho Federal de Odontologia, que estabelece uma conduta moral onde o profissional da área deve exercer sua função sem discriminação de qualquer forma, zelando sempre pela saúde e dignidade do paciente. O código possui também punições que devem ser aplicadas no caso de infrações.
O meio mais eficaz para evitar infecções cruzadas é a prevenção, por isso é necessário que o Cirurgião-Dentista respeite as normas de biossegurança, pensando que qualquer paciente pode possuir algum tipo de doença contagiosa. Conhecer estas doenças é a melhor forma de entender o seu funcionamento e manter o consultório seguro.
Portadores do HIV possuem riscos maiores de complicações na saúde bucal, pois possuem maior prevalência de doenças como: cáries e doenças periodontais. Além de infecções bucais associadas ao HIV que, quando identificadas, necessitam de tratamento imediato e atendimento periódico.
Um dos sintomas mais comuns da doença são as manifestações bucais que podem ser consideradas como um dos primeiros sinais clínicos registrados pelo vírus. Muitos pacientes desconhecem a presença do vírus em seu organismo, por isso, o Cirurgião-Dentista pode ser o primeiro a reconhecer sinais de presença do HIV. Quando houver suspeita é necessário que o dentista encaminhe o paciente para um infectologista para que os exames possam confirmar ou não a presença do vírus.
As manifestações bucais possuem um amplo espectro de etiologias e sua ocorrência depende de fatores como nível de comprometimento do sistema imunológico, uso de medicamentos anti-retrovirais, higiene oral etc. Pode ser originada de infecções virais, bacterianas, fúngicas, neoplásicas ou idiopáticas (quando não se sabe a causa).
A candidíase é uma infecção fúngica presente na maioria dos indivíduos soro positivos. Indica que o sistema imunológico está desregulado e, em casos de indivíduos com HIV assintomáticos, pode ser sinal de transição para AIDS. Além da boca, pode ocorrer na faringe, traqueia e esôfago. É causada pelo fungo Candida Albicans que pode apresentar diferentes tipos de candidíase como: pseudomembranosa, eritematosa e queilite angular.
Infecções bacterianas que afetam indivíduos com HPV causam doenças periodontais mais severas, como o eritema gengival linear (que provoca sangramento a sondagem e tem a intensidade do eritema desproporcional a quantidade de placa), ou a gengivite ulcerativa necrosante (sangramento espontâneo e presença de edema e eritema agravante, além de áreas de necrose, dor e odor ruim).
Em infecções virais, existe a herpes (vesículas que são reativadas diversas vezes devido a HIV, com até mais de 4 semanas de duração e de tamanho maior do que o normal) e a leucoplasia pilosa (lesão branca não raspável que geralmente acomete as bordas da língua, também indica possível progressão da doença).
O paciente portador da AIDS tem grande tendência a neoplasias malignas devido ao sistema imunológico deficiente. Doenças como Sarcoma de Kaposi e papilomas.
Lesões ulceradas também são encontradas comumente em pacientes com HIV, não provocam sintomas, são persistentes e semelhantes a aftas. Sua etiologia é variada e as vezes desconhecida.
A xerostomia está presente nos portadores de HIV seja pelo efeito adverso do uso dos medicamentos ou pelo próprio vírus que causa lesões as glândulas salivares.
A profilaxia antibiótica não deverá ser realizada em todos os pacientes portadores do HIV. Através dos exames e do histórico médico deverá ser feita uma análise que avalie os riscos e a necessidade de uma profilaxia, por exemplo, o baixo nível de linfócitos, granulócitos, a extensão do procedimento e infecções presentes no histórico médico.
O objetivo do Cirurgião-Dentista é manter a saúde bucal e qualidade de vida desses pacientes. É necessário questionar os pacientes de seu histórico médico e realizar um tratamento que corresponda com suas expectativas de atendimento.
É sempre importante orientar o paciente a respeito da importância de ir às consultas periodicamente, manter uma dieta saudável e uma boa higiene oral, explicando que a má higiene oral favorece o aparecimento de lesões e patologias.
Aspectos comparativos da microbiota oral no contexto sistêmico de adultos HIV positivos
Tese de Doutorado de Lira Marcela Monti
Araçatuba – SP
2014
Lira Marcela Monti
Aspectos comparativos da microbiota oral no contexto sistêmico de adultos HIV positivos
Orientadora: Profª Drª Ana Maria Pires Soubhia
Coorientador: Profº Titular Elerson Gaetti Jardim Junior
Araçatuba – SP
2014
Dedicatória
A minha família (Yrina e Yramaia irmãs queridas, Nathália e Nicolas meus sobrinhos, meus amores) por sempre estar ao meu lado. Em especial aos meus pais Ricardo e Encarnação, verdadeiros heróis, minha base e exemplo que me proporcionaram uma vida digna onde eu pudesse crescer, acreditando que tudo é possível, desde que sejamos honestos e íntegros de caráter e que sonhar e concretizar os sonhos só depende de nossos esforços.
Ao meu esposo Josué pelo amor, amizade, paciência em ser pai e mãe ao nosso filho nos momentos de minhas ausências para que eu pudesse realizar mais esse sonho. Amo você…
Ao meu filho Ádrian, jóia mais preciosa que ganhei durante esse período conturbado de minha vida, mas que me fez ver a vida de forma diferente, meu mundo é muito melhor com você meu AMOR.
Agradecimentos Especiais
À Deus pela graça de ter me permitido concluir este trabalho e por ter colocado pessoas especiais em meu caminho.
À minha orientadora e amiga, Profª. Drª Ana Maria Pires Soubhia, por me acolher e acreditar em mim.
Ao meu coorientador e amigo, Prof. Titular Elerson Gaetti Jardim Junior, a personificação da disciplina de Microbiologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba- UNESP, por todos os ensinamentos e por me dar a oportunidade de realizar esse sonho, serei eternamente grata.
Ao amigo e técnico do Laboratório de Microbiologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, Robson Varlei Ranieri, por ter sido uma das pessoas mais importantes nesse período, um profissional competente e essencial.
Ao pós-graduando de mestrado, Maurício Fabiano, pela ajuda na parte experimental deste trabalho e pela amizade compartilhada durante o período em que estivemos próximos na pós graduação.
Agradecimentos
À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” – UNESP – Faculdade de Odontologia de Araçatuba, na pessoa de sua Diretora, Profª. Drª. Ana Maria Pires Soubhia, pela oportunidade de realização do Curso de Doutorado em Estomatologia.
À Prof.ª Christiane Marie Schweitzer, pelo exemplo de pessoa e dedicação na realização da análise estatística deste trabalho.
Á equipe da sessão de Pós Graduação da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP, Valéria de Queiróz Marcondes Zagatto, Cristiane Regina Lui Matos e Lilian Sayuri Mada, pela atenção, ajuda e demonstração de profissionalismo.
Às alunas de iniciação científica Juliana, Natália que estiveram presentes no laboratório e foram essenciais ao bom funcionamento deste nos momentos em que a experimentação deste trabalho estava sendo realizada, e pela amizade.
À Prof.ª Dr.ª Ana Cláudia Okamoto, pelo exemplo de amor pela docência, respeito pela instituição e dedicação e pela amizade.
Aos professores da disciplina de Estomatologia pelos ensinamentos e paciência, em especial ao professor aposentado Alvimar Lima de Castro, que me apresentou a ciência magnífica que é o Diagnóstico e foi o responsável pela minha paixão à Estomatologia.
Aos amigos e profissionais do Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica da Faculdade de Odontologia de Araçatuba, José Marcelo Tramarim (nosso Marcelinho), Miriam Regina Mouro Ferraz Lima, Gisele e Marli Barbosa dos Santos, agradeço pelo respeito, amizade e carinho.
Epígrafe
“Quando a gente acha que tem todas as respostas, vem a vida e muda todas as perguntas……”
Luis Fernando Veríssimo
Monti, L. M. Aspectos comparativos da microbiota oral no contexto sistêmico de adultos HIV positivos. [Tese]. Araçatuba: UNESP – Univ. Estadual Paulista; 2014.
Resumo
Monti, L. M. Comparative aspects of the oral microbiota in systemic context of HIV positive adults. [Tese]. Araçatuba: UNESP – Univ. Estadual Paulista; 2014.
Abstract
Lista de Tabelas
Lista de Abreviaturas
DST = Doença sexualmente transmissível
HAART = highly active antiretroviral therapy
ABC = Abacavir
DDI = Didanosina
EFZ = Efavirenz
D4T = Estavudina
3TC = Lamivudina
LPV/r = Lopinavir
NVP = Nevirapina
RTV = Ritonavir
AZT = Zidovudina
ABC 300 = Abacavir 300 mg
ATC = Zidovudina + Lamivudina.
TDF = Tenofovir
T20 = Enfuvirtida
ATV = Atazanavir
FPV =
DRV =
RALTEGRAVIR =
MARAVIRAC =
FV =
ETV =
FOSCUPRENOVIR=
FOSARPRENAVIR =
BIOVIR =
FOS =
DARUNAVIR =
EFV =
Sumário
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Proposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Material e Método……………………………………………………………………………………………..
4. Resultados ……………………………………………………………………………………………………….
5. Discussão………………………………………………………………………………………………………….
6. Conclusão…………………………………………………………………………………………………………
7. Referências……………………………………………………………………………………………………..
Introdução
1. INTRODUÇÃO
Desde o primeiro caso, em 1980, até 2013 foram notificados no Brasil 686.478 casos de aids. Segundo estimativas realizadas pelo Departamento de DST, Aids
e Hepatites Virais aproximadamente 718 mil pessoas vivem com HIV/Aids no Brasil,o que representa uma taxa de prevalência de 0,4% da população, dos quais em torno de 80% (574 mil) tenham sido diagnosticados e desses aproximadamente 29% dos indivíduos infectados pelo HIV ainda chegam ao serviço de saúde com CD4 inferior a 200 células por mm3 (Boletim MS 2013). Dessa maneira a infecção pelo HIV continua sendo um problema de saúde pública com dimensões sem precedentes que já causou um número estimado de mortes em todo mundo de 25 milhões de pessoas em 27 anos1,2.
Com o desenvolvimento da terapia antirretroviral altamente ativa (HAART), especialmente após 1995, o curso da patologia foi modificado significantemente fazendo desta uma doença crônica controlável com maior sobrevida e melhora na qualidade de vida dos indivíduos infectados pelo HIV3. A HAART aumenta a quantidade de CD4+, diminui os níveis de RNA do vírus HIV aumentando a sobrevida sem a AIDS, contudo essa supressão do vírus pode diminuir a resposta inflamatória e a ativação imune, aumentando as taxas de problemas cardiovasculares e outras co-morbidades incluindo o desenvolvimento de resistência virológica e efeitos tóxicos4. Apesar da diminuição das infecções oportunistas relacionadas com a AIDS em pacientes com infecção avançada pelo HIV, essas ainda continuam sendo a principal causa de hospitalização e mortes, sendo assim, é de suma importância a monitoração dos cuidados com os pacientes5.
Entre as infecções associadas ao HIV, lesões orais
têm sido reconhecidas como características proeminentes do HIV
infecção desde o começo da epidemia, essas incluem específicas formas de gengivite e doenças periodontais necrosantes, bem como exacerbação da doença periodontal pré- existente. Lesões orais como a doença periodontal em pacientes HIV positivos tem um grande valor no diagnóstico e prognóstico da doença e para aqueles pacientes que fazem uso de antirretrovirais, essas podem indicar uma possível falha no tratamento6.
Resultados de estudos da microbiota subgengival em indivíduos HIV positivos são diversos, alguns mostram que a microbiota é similar em pacientes HIV positivos e negativos com periodontite. Já outros mostram uma maior prevalência de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Tannerella forsythiae, Treponema denticola, em HIV-positivos. Há estudos que concordam que certas espécies microbianas como Candida spp.7, Enterobacter faecalis 8-11 ,Clostridium clostridiiforme8 , Clostridium difficile8-10 , Klebsiella pneumoniae8-12 , Mycoplasma salivarium 9,11,13, Pseudomonas aeruginosa9,11,12, Acinetobacter baumanii 9,11, Enterobacter cloacae 9,12, Helicobacter pylori 14, frequentemente presente no ambiente periodontal de pacientes HIV positivos são incomuns em outros indivíduos, fato esse ainda não totalmente compreendido. Muitos desses microorganismos são bactérias superinfectantes e responsáveis pela resistencia de várias terapias antimicrobianas. A presença dessas espécies no biofilme supra e subgengival de indivíduos soropositivos indicam que a boca pode ser uma porta para que esses patógenos se disseminem ao restante do corpo especialmente. Contudo a associação entre a alta prevalência dessas bactérias no biofilme supra e subgengival e associação entre risco de complicações orais sitêmicas em pacientes HIV soropositivos ainda é pobremente entendida, e não há na literatura essa comparação entre os grupos de pacientes que fazem uso HAART e os que não utilizam medicação antiretroviral. Os estudos existentes investigam as diferenças no estatus periodontal de pacientes soropositivos e soronegativos para HIV.
Proposição
2- Proposição
“O objetivo do presente estudo é investigar, através de método molecular (PCR), o efeito da HAART sobre a microbiota supra e subgengival de pacientes HIV positivos, principalmente sobre a ocorrência de microrganismos associados a infecções oportunistas sistêmicas ou bucais.”
Material e Método
3. Material e Método
O estudo teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – Unesp (Processos FOA-00065/2010 e B) Anexo A e B
As amostras foram coletadas do biofilme supra gengival e sub gengival de 132 pacientes portadores do vírus da Imunodeficiência Humana internados ou não em Unidade de Terapia Intensiva. Essas foram armazenadas em condições especiais no laboratório de Microbiologia e Imunologia da FOA-UNESP e foram utilizadas para o presente estudo após assinatura pelos pacientes ou responsáveis de um novo Termo de Consentimento Livre Esclarecido permitindo assim o uso de seus espécimes biológicos para detecção dos principais patógenos periodontais e oportunistas por PCR.
Os pacientes que participaram do estudo e faziam uso de HAART, o faziam por no mínimo 6 meses.
Critérios de Exclusão
Foram excluídos do estudo amostras de pacientes desdentados, que apresentavam doenças sistêmicas, como tuberculose, hepatite, câncer, diabetes mellitus.
Coleta dos espécimes clínicos
As amostras do biofilme supra gengival foram removidas com auxílio de curetas esterilizadas e transferidas para criotubos contendo água ultrapura Milli Q. A coleta desses espécimes foi realizada antes do exame dentário e profilaxia.
Os espécimes do biofilme sub gengival foram obtidos com o uso de cones de papel absorvente esterilizados15, após a remoção do biofilme supra gengival. Após permanecerem por 30 segundos no interior dos sulcos gengivais ou bolsas periodontais com maior profundidade clínica de sondagem e evidências de sangramento gengival, os cones de papel foram transferidos para criotubos contendo água ultrapura (para a extração de DNA) e enviadas ao laboratório para o adequado processamento.
Os espécimes clínicos foram processados dentro de um prazo de 4 horas após sua coleta.
Extração do DNA das amostras clínicas
A extração de DNA das amostras clínicas foram obtidas pelo método de fervura baseado na metodologia descrita por FAN et al. (1995)16. Uma alíquota de 1 mL de cada amostra coletada foi centrifugada a 12813 g por 10 minutos e o sedimento foi lavado por 100 µl de tampão PBS (2,6 mM NaH2PO4; 7,4 mM NaHPO4; 14mM NaCl; pH 7,2) seguida de centrifugação, por duas vezes. O sedimento foi ressuspendido em 25 µl de PBS e homogeneizado. A suspensão foi aquecida a 100ºC por 10 minutos em “banho-maria” e posteriormente resfriada por 5 min em gelo e submetida a nova centrifugação por 10 min. O sobrenadante contendo o DNA foi armazenado à -80ºC
Detecção dos principais microrganismos alvo por PCR
A presença de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Campylobacter rectus, Dialister pneumosintes, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythia, Treponema denticola, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Archaea, Porphyromonas gulae, Pseudomonas sp, Pseudomonas aeruninosa, Epstein Barr virus, Citomegalovirus, Actinomyces israelii, Fusobacterium necrophorum, Enterobacteriaceae, Selenomonas sputigena, Enterococcus sp e Stafilococcus sp foram verificados pela amplificação do DNA por PCR convencional 17-19.
Quanto à detecção de microrganismos superinfectantes e oportunistas, o presente estudo verificou a ocorrência de Enterococcus sp.20, E. faecalis21, E. faecium22, Pseudomonas sp., P.aeruginosa23, Staphylococcus sp.24 e Enterobacteriaceae25 através de PCR convencional, empregando-se, para tanto, iniciadores e condições de amplificação específicas descritas na literatura (Tabela 1).
Em todas as reações foram utilizadas, como controle positivo, DNA de cepas de referência dos microrganismos estudados. Os produtos da amplificação pelo PCR foram submetidos à eletroforese em gel de agarose a 1%, corados com brometo de etídio (0,5 g/ml) e fotografados sobre transiluminador de luz ultravioleta. Como padrão de peso molecular utilizar-se-ão os marcadores 1Kb DNA ladder e 50bp DNA ladder (Gibco, SP).
Resultados
4. Resultados
De 132 pacientes, 118 foram seleccionados para o estudos sendo 41 mulheres e 77 homens, com idades variando de 28-63 ( média de 41,78) e de 16-75 (média de 41,90) respectivamente.
Dos 118 pacientes 17 não estavam utilizando medicação antiretroviral até o momento da coleta das amostras e dados, 6 não tinham informações sobre o uso de medicações e 95 utilizavam pelo menos 3 medicações, sendo que o 3TC, AZT e RTV eram utilizados, respectivamente, por 94,73%, 69,47% e 48, 42% dos pacientes.
Entre o diagnóstico da infecção pelo HIV e o início do tratamento com HAART 62,10% (n = 59) dos pacientes iniciaram a medicação imediatamente após o diagnóstico. 15 pacientes (15,78%) iniciaram tratamento dentro de 1 ano do diagnóstico. De 1 ano à 5 anos do diagnóstico 14 pacientes iniciaram o tratamento com HAART. De 5 anos à 10 anos após o diagnóstico 5 pacientes começaram tratamento e 2 pacientes iniciaram tratamento após 10 anos do diagnóstico.
A taxa de CD4 nos pacientes que estavam sem medicação antiretroviral variou de 7 à 789 com média de 317,70. Já a taxa de CD4 nos pacientes que utilizavam antiretrovirais, variou de 13 à 1995 com média de 491,48.
Com relação à carga viral 69 pacientes usuários de HAART apresentavam carga abaixo de 50 (indetectável).
Dos pacientes usuários de HAART que apresentavam cargas virais acima de 50 a média foi de 43857,88.
Quanto à taxas de colesterol e triglicérides dados de 56 pacientes usuários de antiretrovirais foram colectados tendo como resultado:
35 pacientes com colesterol menor que 200 mg/dL e 21 pacientes com índices igual ou maior que 200 mg/dL.
27 pacientes com triglicérides menor que 150 mg/dL e 29 pacientes com taxas iguais ou acima de 150 mg/dL
Quanto aos pacientes que não faziam uso de HAART obtivemos dados de 7 pacientes quanto as taxas de colesterol e triglicérides sendo que 2 paciente tinham colesterol acima de 200 mg/dL e 1 apresentava triglicérides acima de 150 mg/dL.
Quanto à microbiota supra gengival temos os gráficos 1 e 2 , para pacientes que fazem uso de HAART e para aqueles que não o fazem.
Os resultados dos PCRs realizados para detecção de microorganismos sub gengivais em pacientes que usam e que não utilizam HAART constam nos gráficos 3 e 4.
Discussão
5. Discussão
Os efeitos orais e sistemicos principalmente relacionados à microbiologia oral, decorrentes das terapias anti-retrovirais (HAART) tem sido estudados, porém muito ainda há o que se descobrir uma vez que são terapias relativamente novas, descobertas há menos de 20 anos, e que estão em constante mudança devido à grande capacidade de desenvolvimento de cepas virais resistentes.
Efeitos como a Síndrome do metabolismo causada por inibidores de transcriptase reversa, que resultam em aumento de taxas de triglicérides, colesterol e glicemia é comum em indivíduos que utilizam HAART (Leao et al., 2009). Segundo Cembranelli et al. (2013) a alta ocorrência de Entamoeba ginigivalis em pacientes HIV (+) encontrada em seu estudo pode ser de causa multifatorial e entre essas, devido à hipercolesterolemia decorrente do uso após 8 semanas de HAART, uma vez que o colesterol é essencial para o crescimento in vitro das Entamoeba sp, e necessário para o estímulo e manutenção da virulência, patogenicidade e habilidade fagocítica da E. histolytica. No presente estudo de 56 pacientes usuários de HAART que tiveram suas taxas de colesterol e triglicérides avaliadas, aproximadamente 18% dos pacientes apresentavam colesterol acima de 200mg/dL e 52% desses apresentaram triglicérides acima de 150 mg/dL, porém a presença de Entamoeba não foi avaliada.
O risco de desenvolvimento de infecções e lesões malignas em pacientes que fazem uso prolongado de terapias anti-retrovirais foi estudado por Nittayananta et al (2013) através da expressão do peptídeo oral inibidor de protease por leucócito secretor, que tem ação antimicrobiana e que estava diminuído em pacientes usuários de HAART em comparação com os não usuários.
Doença Periodontal tem sido associada com HIV há muitos anos onde doenças periodontais necrozantes têm uma íntima relação com taxas de CD4+ abaixo de 200 células/mm3 [3,4]. Como a infecção por HIV é responsável pela depleção de linfócitos T, macrófagos e células de Langerhans, essa pode ser um modificador para a doença periodontal [5]. Até recentemente, pouca atenção tinha sido dada ao potencial de interações entre infecções orais, como doenças periodontais e reativação de HIV latente [6]. Segundo, Jordan (2013) [7], existe a possibilidade de que infecções por patógenos periodontais possam estimular a reativação de células infectadas por HIV latentes.
Estudos mostram que fatores solúveis produzidos pelas células gengivais em resposta aos patógenos periodontais, principalmente bactéria gram-negativas, podem indiretamente contribuir para a ativação do vírus em monócitos/macrófagos [8,9] (Huang et al, 2009; Huang et al, 2011). Ácido butírico produzido por P. gingivalis e Fusobacterium nucleatum implicados em doenças periodontais podem promover a expressão do gene do HIV-1 latente, sendo assim, a infecção por esses microorganismos pode ser considerada fator de risco para progressão da AIDS [9 ,11].
Huang et al. 2009 destaca que embora todas as bactérias possam promover ativação do HIV, essa é maior na presença de P intermedia e C rectus e a presença desses microorganismos no presente estudo foi 14,40% para P intermedia e 63,55% para C. rectus, este último principalmente em biofilme supragengival.
Ramos et al (2012) estudando doenças periodontais necrozantes em pacientes HIV positivos, observou alta prevalência de patógenos periodontais clássicos, em particular T. denticola, assim como espécies incomuns em periodonto como E. faecalis e D. pneumosintes. A presença de T denticola em nosso estudo foi baixa, sendo mais prevalente em biofilme subgengival de paciente sem uso de anti-retroviral.
Noro Filho et al (2013) estudaram a relação entre carga viral, taxa de CD4 e doença periodontal após tratamento desta com profilaxia supra e subgengival e orientações de higiene em pacientes usuários de HAART, encontrando uma significativa melhora da periodontite cronica, aumento da taxa de CD4 e diminuição da carga viral após 3 e 6 meses da terapia periodontal, reforçando assim o papel das doenças crônicas na capacidade indução na produção e reativação do HIV.
A disseminação sistemica da microbiota local e produtos inflamatórios de doenças periodontais podem ter efeitos adversos sobre a progressão da infecção pelo HIV e efetividade de terapias antiretrovirais [10]. Hessle et al. 67 demonstraram que Gram – negativos induzem a produção de prostaglandina em humanos pela resposta hiperativa de monócitos e podem contribuir para níveis elevados de mediadores como interleucina 8 e fator de necrose tumoral (TNF-a). Altos níveis de prostaglandinas em região subgengival pode ser um fator de risco para progressão de periodontite pré-existente (Gonçalves, 2013).
Fricke et al. em seus resultados mostrou um aumento significativo do nível de inflamação gengivalem pacientes antiretroviral untreated group of patients although thesepatients were younger and had a shorter duration o
A microbiologia da gengivite e periodontite em pacientes HIV podem diferir significantemente em comparação com a de indivíduos imunocompetentes [4,12,13]. Uma maior prevalência de microorganismos oportunistas tem sido frequentemente detectada em região subgengival de indivíduos HIV positivos, provavelmente em decorrência da imunossupressão [1, 13, 14].
A microbiota periodontal em periodontite de pacientes com HIV é representada pela presença de Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum and Treponema denticola [15,16]. Contudo, outros microorganismos como Parvimonas micra, Campylobacter rectus, Fusobacterium varium, F. necrophorum, spirochetes, Bacteroides fragilis, Eubacterium aerofaciens, Enterobacteriaceas, pseudomonados and fungos também podem estar envolvidos na patogênese de periodontites desses pacientes [13,16, 17].
Gaetti Jardim-Junior et al 2008, estudaram a ocorrência de C. albicans, enterococos e enterobacteria em amostras clínicas de biofilme subgengival de pacientes HIV positivos com periodontite necrozante ou gengivite crônica encontrando alta ocorrência desses sendo que Enterobacterias foram isoladas em periodontites necrozantes de pacientes com CD4 menor que 200 células/mm3, porém não há mensão quanto ao uso ou não de HAART neste trabalho.
Já no estudo de Back-Brito et al. (2011), comparando microbiota oral de pacientes soropositivos usuários de HAART com pacientes soronegativos, eles concluíram que há uma grande diversidade e prevalência de Enterobacteriacea e pseudomonados nos pacientes HIV positivos. Em nossos resultados 6,77% (n=8) dos pacientes apresentavam Enterobacteriaceas principalmente em biofilme supra gengival e desses 3 indivíduos tinham taxas de CD4+ menor que 200 células/mm3, além disso todos esse pacientes utilizavam HAART. Já quanto a presença de pseudomonas, 39,6% dos usuários de HAART apresentaram Pseudomonas sp principalmente em biofilme supra gengival (60%) contra 41,17% dos pacientes que não utilizavam medicação antiretroviral, também com prevalência maior em placa supra gengival (57%). Desses casos somente 2 indivíduos apresentaram Pseudomonas aeruginosa, assim como no trabalho de Back-Brito et al. (2011) que dentre as espécies Pseudomonas encontrou principalmente Chryseomonas luteola e não Pseudomonas aeruginosa.
Poucos estudos examinaram a microbiota associada com doença periodontal necrosante em pacientes HIV positivos, e esses acharam microorganismos como F. alocis, P.endodontalis, F. nucleatum e Dialister pneumosintes (Gonçalves et al, 2013). No presente estudo P.endodontalis em biofilme subgengival estava mais presente me pacientes que não utilizavam HAART, ao contrário de F. nucleatum e D. pneumosintes mais presentes em usuários de HAART.
Depois da introdução da HAART, a literature sugere que a prevalencia e curso das lesões periodontais também tem sido modificada, sendo que uma alta prevalência de microorganismos oportunistas na microbiota subgengival é frequentemente detectada como por exemplo Staphylococcus epidermidis, C. albicans, E. faecalis [1].
Staphylococcus sp estão entre as mais comuns causas de bacteremia em pacientes com ventilação mecânica e segundo Zuanazzi et al. (2010) é muito presente em saliva de pacientes hospitalizados chegando à 85,7%. Nos estudos de Back-Brito et al (2011) resultados similares foram encontrados em boca de pacientes HIV positivos e negativos com alta prevalência de Staphylococcus sp (mais de 80%) e com diferenças não significativas entre os grupos. Em nosso estudo encontramos 41,52% dos pacientes apresentando o microorganismo, desses 58,82% eram os usuários de HAART, e o Staphylococcus sp estava presente na mesma proporção tanto em biofilme supra quanto em subgengival.
Li et al (2014) que comparou a composição microbiana da saliva de pacientes HIV positivos usuários de HAART com a de pacientes soronegativos, observando que a prevalência de Aggregatibacter diminuiu significativamente. No presente estudo a presença de A.a foi insignificante.
Segundo John et al., 2013 a literature demonstra variados graus de susceptibilidade à doença periodontal, variando de 75-80%, e 10% da população aparece como completamente imune, independente da presença de placa dental. Assim, ele atenta para a lacuna sobre higiene oral e CD4 + <400 celulas/mm3 concluindo que a susceptibilidade para a doença periodontal está largamente relacionada mais com hábitos como a higiene oral precária e uso de fumo do que com idade, HAART ou estágio da doença HIV/AIDS. Sendo assim, é de suma importância o papel do cirurgião dentista na orientação e controle da doença periodontal nesses pacientes imunocomprometidos.
Os Enterococos são um dos microorganismos mais importantes quanto a resistencia à multidrogas em pacientes imunocomprometidos. Enterococcus faecalis e E. faecium podem ser responsáveis por endocardite, meningite e septicemia (Abebe et al. 2014). E. faecalis é significantemente mais prevalente em pacientes HIV positivos com contagem de CD4+ abaixo de 200 células/mm3, sugerindo assim que a imunodeficiência cria um ambiente propício para a colonização e crescimento de patógenos oportunistas incomuns na mucosa oral, porém no presente estudo não foi confirmada essa relação pois somente 2 pacientes apresentaram o microorganismo sendo que só um deles estava com taxa de CD4 menos que 200 células/mm3 e não utilizava antirretrovirais. Contudo a importância dos Enterococos como patógenos tem crescido com a ocorrencia cada vez maior de resistência aos antimicrobianos como ampicillin e vancomicina (Abebe et al, 2014).
A espécie Candida pode atuar como microorganismo oportunista sem ter um papel direto na patogênese periodontal de pacientes com HIV, estando sua presença relacionada com a imunossupressão que por sua vez sim poderia ter um importante papel no dano epitelial do periodonto e na facilitação de penetração de bactérias e fungos nos tecidos conectivos gengivais. A presença de Candida pode induzir uma resposta significante de citocinas proinflamatórias que contribuem para a perda de inserção. Candida albicans e Candida dubliniensis tem sido frequentemente detectadas em biofilme subgengival de pacientes soropositivos para o HIV, contudo somente encontramos fungo em biofilme supra gengival de 2 pacientes que utilizavam HAART e que apresentavam quadro clínico de candidíase oral. Evidências mostram que antiretrovirais podem inibir proteinases e microorganismos como a especie Candida (Leao et al, 2009, Back-Brito et al. 2011).
Murukutira et al (2014) estudando a ocorrência de infecções fúngicas invasivas em pacientes HIV positivos, encontrou aumento de ocorrência em pacientes com CD4 baixo e alta carga viral porém o uso de HAART nestes pacientes não foi avaliado, assim o autor alerta que mesmo na era HAART os clínicos devem ficar vigilantes quanto a presença dessas infecções em imunocomprometidos severos.
Segundo Gonçalves et al. (2013) indivíduos soronegativos apresentaram maior prevalência de microorganismos quando comparados com pacientes HIV positivos usuarios de HAART, independente do estatus periodontal. Já no presente estudo, a diferença entre os pacientes HIV positivos usuários e não usuários de HAART mostrou que os microorganismos estudados estavam mais presentes em pacientes usuários de medicação antirretroviral, independente da condição gengival, periodontal e profundidade de sondagem. Contudo, não há artigos comparando microbiota supra e subgengival entre paciente HIV positivos que usam e que não utilizam HAART.
Vianna et al (2006) em seu estudo sobre a identificação e quantificação de Archaea em infeccções endodônticas mostou que bactérias metanogênicas estão implicadas em doenças infecciosas orais. Nossos resultados mostraram uma baixa prevalência desses microorganismos em placa supra e subgengival de pacientes HIV usuários ou não de HAART .
Estudos em necropsias de pacientes com AIDS mostram que 90% desses têm algum tipo de envolvimento pulmonar. Cerca de 70% dos indivíduos portadores da síndrome da imunodeficiência adquirida referem pelo menos um episódio de doença respiratória na vida, e desses possivelmente 30% vão a óbito por causa respiratória, dessa forma é de suma importância o estudo da microbiota oral envolvida em infecções pulmonares em pacientes HIV, uma vez também que a presença de bacteremias por pneumonias pneumocócicas é cerca de 100 vezes maior que na população geral .( Barreto e Molinari, 1998). No presente estudo há
Mais de 90% dos indivíduos portadores do HIV irão desenvolver alguma manifestação cutânea da doença, uma dessas são as infecções cutâneas por Herpes vírus, que tiveram um declínio após os tratamentos com HAART, CMV e EBV.
O CMV em imunocomprometidos pode causar sérias infecções oportunistas como retinites, encefalites, pneumonias, sendo encontrado em 50 a 90% de autópsias de causa morte por infecção pulmonar na AIDS.
A maioria dos adultos apresentam anticorpos para o EBV , mas com a imunossupressão esses podem ser reativados podendo ocorrer assim recorrência de mononucleose e leucoplasia pilosa oral, além da implicação desse em lesões malignas como carcinomas, linfomas.
Na década de 80 as complicações gastrointestinais eram sinónimos com a síndrome com desordens raras como citalomegalovírus enterite e sarcoma de Kaposi e candidíase esofágica, com HAART essas complicações reduziram drasticamente, porém a presença dessas pode indicar falha terapêutica.
Para pacientes que não fazem uso de medicação antiretroviral a incidência de complicações gastrointestinais é de 80% ou mais. O CMV está associado à imunodeficiência severa sendo o mais comum vírus oportunista resposável por infecção intestinal
Com a HAART a incidência de miocardite tem diminuído cerca de 30 % em países desenvolvidos. Contudo a taxa de endocardite não variou entre os pacientes que tomam HAART daqueles que não fazem uso. Bactérias endógenas da boca como A.a. e E.corrodens podem causar endocardite.
Eikenella corrodens existe na placa dentária de pessoas saudáveis e pacientes com periodontite e causar infecções de cabeça e pescoço e infecções do trato respiratório. Actinomyces israelli está presente normalmente na microbiota vaginal, colon e boca, mas pode causar infecções quando a barreira mucosa é rompida.
Conclusão
6- Conclusão
Com a introdução da HAART houve uma alteração na constituição da microbiota oral supra e subgengival de pacientes soropositivos para HIV, com presença de mais microorganismos oportunistas, e superinfectantes em pacientes usuários de medicação, apesar das taxas de linfócitos CD4 estarem maior e a carga viral diminuída, porém é necessário novos estudos comparando microbiota de pacientes soropositivos com e sem medicação antiretroviral, uma vez que a maioria dos estudo faz essa comparação somente entre pacientes HIV positivos e HIV negativos.
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HIV/AIDS in the Post-HAART Era: Manifestations, Treatment, and Epidemiology
Colaboradores John C. Hall, Brian John Hall, Clay J. Cockerell
Edição ilustrada
Editora People’s Medical Publishing House-USA, 2011
ISBN 1607951053, 9781607951056
Num. págs. 1019 páginas
Lucio Souza Gonc¸alves a,*, Barbara Mulatinho Lopo Gonc¸alves b,
Tatiana Vasconcellos Fontes. Periodontal disease in HIV-infected adults in the HAART era:Clinical, immunological, and microbiological aspects. a r c h i v e s o f o r a l b i o l o g y 5 8 ( 2 0 1 3 ) 1 3 8 5 – 1 3 9 6
Huang, 2009 e Huang2011 esses estão no artigo de Jordan 2013
