Durante muito tempo, o único tratamento para a lesão cariosa era sua remoção total. No entanto, muitas pesquisas foram feitas ao longo dos anos para mostrar que o tratamento pode ser mais conservador a fim de evitar uma exposição pulpar acidental e, como consequência, teria que se tratar o canal.
E quando isso acontece, pensando nas desvantagens de se ter um dente com o canal tratado (porque ocorre fragilidade da estrutura dental com um aumento significativo da probabilidade de fratura), vemos o quanto pode ser prejudicial ao paciente.
Atualmente, você pode evitar que isso aconteça. Muitas lesões cariosas podem ser tratadas antes que virem exposições pulpares. Como tratamento conservador hoje, alguns trabalhos recomendam que só se retire a dentina desorganizada e infectada, mantendo a afetada e a esclerosada. Com essa medida, foram e serão evitadas muitas exposições pulpares desnecessárias. Em postos de saúde, é muito comum que crianças de 6 a 8 anos apareçam nas unidades com cáries nos primeiros molares permanentes. Como são dentes que erupcionam (nascem) sem que haja perda de um decíduo (dente de leite), os pais não costumam dar importância a isso.
Quando a criança relata dor ao mastigar ou quando põe algo gelado na boca os pais trazem para “extrair” por acharem que é um dente decíduo. Ao orientar, é notória a surpresa dos pais, que tinham a certeza de que se tratava de um dente decíduo. Dessa forma, após a anestesia, você deverá curetar as dentinas desorganizada e infectada e, após uma boa limpeza dessa cavidade, deverá selar esse dente com ionômero de vidro. Não havendo nenhuma sintomatologia dolorosa, proserve-o e verá que após alguns meses, essa dentina afetada (que estava parcialmente desmineralizada) voltará a ser totalmente normal. Antigamente, você iria remover totalmente a cárie e, por ser um dente jovem (cuja polpa é bem ampla), fatalmente poderia causar uma exposição pulpar.
E como devemos tratar a lesão cariosa? Primeiramente sabendo diagnosticar bem a doença para propor o tratamento correto. Lembre-se que o tratamento varia desde a proservação até a sua remoção total. O profissional pode remover a cárie de várias maneiras.
Tratamento Convencional da Lesão Cariosa
É a mais comum ainda nos dias de hoje. Consiste em curetar com curetas ou colheres de dentina e remoção através de instrumentos cortantes rotatórios usando motores de alta e baixa rotação.
Tratamento Atraumático da Lesão Cariosa
Existem algumas modalidades desse tipo de tratamento:
1 – Químico-mecânico: o profissional deverá estudar mais a respeito das substâncias utilizadas para esse procedimento. São géis à base de aminoácidos que atuam nas fibrilas de colágeno da dentina cariada. O objetivo é desorganizar quimicamente a cárie para facilitar a remoção mecânica através das curetas ou colheres de dentina. Em muitos casos, não há necessidade de realizar anestesia. Vale lembrar que não funciona em cárie de esmalte. Existem algumas marcas, inclusive importadas, mas é importante ressaltar que existe um produto genuinamente brasileiro à base de papaína (que se obtém a partir do mamão papaya) de fácil aquisição e modo de uso, além do baixo custo. Chama-se Papacárie e está sendo utilizado em alguns setores do serviço público. É ideal para se realizar ART (Tratamento Restaurador Atraumático).
2 – ART – Tratamento realizado com curetas ou colheres de dentina, sem o uso de motores, com objetivo de se eliminar as dentinas desorganizadas e infectadas. Realiza-se o selamento dessa cavidade com ionômero de vidro para possibilitar que a dentina afetada possa se remineralizar. Em casos de lesão de tipo Classe II , pode-se considerar como tratamento definitivo. É um tratamento largamente utilizado em países ou regiões muito carentes onde a infraestrutura é escassa. Possibilita, com poucos recursos e baixo custo, uma odontologia voltada para a erradicação da doença cárie.
Remoção de lesão cariosa pela técnica químico mecânica
Tratamento químico mecânico
1 – Jato abrasivo – Óxido de alumínio: são silenciosos, não vibram, conservadores e removem a lesão através do impacto do pó desse óxido sobre a superfície cariada. Necessitam de um sugador potente para não disseminar muito a nuvem da poeira formada. Em alguns casos, dispensam também a anestesia.
2 – Laser: para aprofundar mais sobre assunto, o cirurgião dentista deve estudar lasers de alta potência. Existem vários tipos e você deve observar a especificidade de cada um. O mais comum para ser utilizado nesse caso é o Er:YAG (érbio YAG). Remove a cárie através de ablação, que é um processo onde ocorrem microexplosões. Devido às altas temperaturas do laser, há uma rápida transformação da água contida nos tecidos dentais em vapor, que geram essas pequenas explosões resultando na remoção do tecido dental. Dessa forma, é importante ter uma abundante refrigeração para não lesionar a polpa devido a essas altas temperaturas. Em muitos casos dispensa também a anestesia, é silencioso, mas necessita de vários itens de proteção como uma sala específica e adequada para o atendimento e óculos de proteção. Outro fator que também dificulta seu uso é o ainda alto custo do equipamento.
3 – Ultrassom: Para usar esse equipamento, é necessário que o profissional adquira pontas odontológicas em diamante. Acopladas ao ultrassom através de um adaptador, você poderá remover tecido cariado com mais conforto e sem o ruído do motor de alta rotação. Note que essas pontas são diferentes das pontas diamantadas para alta rotação.
Remoção de lesão cariosa por ultrassom
Possuem maior durabilidade e como removem cárie sem o movimento de rotação, o tratamento fica mais conservador, ideal para profissionais em início de carreira que ainda estão adquirindo habilidade para manusear a caneta de alta rotação. Além disso, em caso de toque acidental na gengiva, a possibilidade de sangrar é menor uma vez que não corta tecido mole. A ponta age na superfície dental através de movimentos vibratórios, que dependendo da posição, pode agir por impacto ou tangencialmente. Em ambos os casos é muito eficiente e o profissional somente terá que ter um pouco de paciência, pois o procedimento leva um mais de tempo quando comparado com as pontas diamantadas convencionais.
Quando o grau de destruição é muito grande, onde o profissional avalia que não ha como salvar o dente através de tratamento de canal, confecção de núcleo e coroa de porcelana, a exodontia (remoção do dente) pode estar indicada.
Lesões não cariosas
As lesões não cariosas são danos na estrutura dental que não são causados pela ação bacteriana. Os fatores etiológicos são variados e proporcionam tipos diferentes de agressão aos dentes, entre eles: erosão, abrasão, abfração e atrição dental.
Consideramos abfração um trauma cervical causado pela perda de tecido dental. Esta perda é decorrente da força mecânica aplicada em um dente fora da intensidade e direção normais, o que pode provocar a flexão de seu tecido duro e sua fratura. O Bruxismo (patologia caracterizada pelo apertamento e rangimento involuntário dos dentes) é a causa mais comum desse tipo de lesão. Linhas de trincas nos dentes são um forte indicativo de que ele pode estar sobre forte estres mecânico.
A erosão dentária pode estar associada à ação de ácidos presentes em certos alimentos ou em refluxos gástricos recorrentes. Devido a exposição da dentina, o paciente sente dor e sensibilidade. Esse estímulo doloroso pode ser provocado pelo contato com a superfície do dente (pela escova durante a escovação, por exemplo), pelo contato com alimentos ou até mesmo pelo ar. Para reduzir ou evitar a erosão, é recomendável evitar a ingestão com muita frequência de alimentos ácidos. Ou, se eventualmente for difícil evitar, usar canudos (para evitar que a bebida tenha muito contato com os dentes) e mastigar um chiclete sem açúcar para estimular a produção de saliva e manter o equilíbrio do pH bucal.
A abrasão dental é causada pelo desgaste mecânico das superfícies dentais, devido principalmente à escovação com força excessiva e uso de abrasivos. Outros fatores que podem contribuir para abrasão são hábitos parafuncionais como roer unhas, morder lápis e canetas, palitos etc. A abrasão, além de desgastar os dentes, também provoca a retração gengival. Para evitar a abrasão, deve-se evitar a escovação excessiva e de se utilizar muita força na hora da escovação, além de preferir escovas com cerdas macias e evitar hábitos parafuncionais.
A atrição involuntária, também chamada de bruxismo, é o desgaste dos dentes antagonistas (do arco oposto) através do atrito das superfícies dentais ocorridas normalmente durante o sono. As superfícies mais afetadas pelo o desgaste são as oclusais (superfície de contato do arco superior com o inferior).
Informações sobre lesões cariosas para estudantes de odontologia
Lesões não cariosas
A cárie como já se sabe, é uma doença crônica, multifatorial, com envolvimento bacteriano e da dieta, que resulta da interação com o tempo. Outras lesões patológicas que assim como a cárie acomete tecido dentário com grande importância clínica e que tem aumentado com frequência são as chamadas lesões cervicais não cariosa. Essas lesões cervicais não cariosas, são, na verdade, caracterizadas pela perda de tecido dentário sem associação ao processo carioso. Elas acometem principalmente a região cervical vestibular, palatina e/ou lingual dos dentes, têm origem multifatorial e podem ocorrer em virtude do envelhecimento natural do dente. Essas lesões podem acarretar em sensibilidade dentária, problemas estéticos e funcionais. Têm aumentado sua ocorrência com o tempo cada vez mais, pois elevou-se a expectativa de vida da população, além da dieta se apresentar mais ácida: fator que aumenta a velocidade e a agressividade das lesões, o estresse também é um fator que pode ajudar a formação de lesão.
Para se obter o sucesso clínico nessas lesões, o cirurgião dentista deve fazer um correto diagnóstico, para poder tratar não só a lesão, mas sim também o fator que causa, pois quando não se trata os dois, as lesões podem voltar, e o profissional não ter sucesso no tratamento realizado.
Tipos de Lesões:
-Erosão: é um tipo de lesão cervical não cariosa caracterizada como o desgaste crônico e químico provocado por ácidos de origem não bacteriana, muitas vezes provenientes da dieta. Para essas substâncias terem capacidade erosiva, devem ter pH inferior a 5,5. O ácido pode ser de origem extrínseca e intrínseca.
Os ácidos que são de origem extrínseca, podem vir de alimentos que consumimos, como: frutas cítricas, refrigerantes, vinhos, vinagres, energéticos,… e também de medicamentos ou de meios externos.
Os ácidos que são de origem intrínsecas, quando provocada pelo ácido clorídrico, proveniente do estômago que retorna à cavidade oral em decorrência de vômito, refluxo gastroesofágico, regurgitação por bulimia e anorexia, gravidez, alcoolismo entre outros.
Clinicamente essa lesão inicia-se com um desgaste superficial no esmalte, deixando o dente com a superfície rasa e lisa, sem manchas e acúmulo do biofilme. Os dentes com erosão perdem o brilho e sofrem exposição dentinária. As cavidades apresentam contorno arredondado em forma de pires, sem término nítido. Os pacientes relatam sensibilidade, incisivos encurtados e cavidades oclusais ou incisais. Casos mais graves podem ter exposição pulpar e até perda da vitalidade.
O tratamento da erosão envolve em primeiro lugar a remoção do fator etiológico, com instrução da dieta e encaminhamento para o médico. Dependendo do quanto de tecido foi perdido e da profundidade do acometimento, pode-se apenas acompanhar o caso ou até mesmo ter necessidade de restauração.
-Abrasão: é outro tipo de lesão cervical não cariosa caracterizada pelo desgaste mecânico da estrutura dental, que ocorre pelo contato repetido de um corpo estranho na superfície do dente, não está relacionado à oclusão. Os principais fatores causadores da abrasão são: a escovação inadequada, uso abusivo do palito e escova interdental, e consumo de drogas. As lesões de abrasão acometem a porção cervical das faces vestibulares de vários dentes, são rasas e apresentam superfícies lisas ou riscadas, polida, dura com contorno regular, margens agudas e bem definidas, sem biofilme ou manchamento. A abrasão nunca é subgengival, sendo comum a gengiva sofrer recessão.Pontos importantes a serem considerados nesse tipo de lesão como fator etiológico, é o creme dental utilizado, a técnica de escovação e o tipo da escova.
Quando o paciente é diagnosticado com essa lesão, o profissional deve avaliar em relação às escovas, o tipo de material, a rigidez e arredondamento das cerdas, a flexibilidade e o comprimento do cabo, a força de escovação, a técnica e o tempo gasto com a higiene, pois esses pacientes têm hábitos de escovar os dentes com força excessiva, podendo o dentista aconselhar para tirar esse hábito, de na hora da escovação trocar a escova de mão, assim a carga recebida não é tão grande quando se escova com a mão de costume. Enquanto ao creme dental, hoje em dia existe muitas opções no mercado, porém muitos contêm abrasivos que podem levar com o tempo aparecimento dessa lesão, então é indicado aos pacientes cremes dentais que contêm baixa abrasividade, alto teor de flúor, além de fosfato e cálcio que permaneçam disponíveis por várias horas, principalmente para aqueles pacientes que já apresentam essa lesão.
-Atrição:É também uma lesão não cariosa cada vez mais comum nos dias atuais, é provocada pelo contato dos dentes superiores e inferiores. Esse contato pode ser funcional que ocorre durante o processo de mastigação, deglutição e fala, e as lesões ocorrem por conta da idade e do tempo de uso dos dentes. O desgaste pode ser ainda por parafunção como no apertamento ou no bruxismo, no qual a atrição é potencializada pelo estresse. Essa parafunção ocorre frequentemente enquanto o paciente dorme, mas em alguns pacientes isso pode ocorrer tanto no período noturno, quando durante o dia. Quando o paciente adquire essa parafunção pode ocorrer outros problemas, não só nos desgastes dentais, mas o paciente pode adquirir problemas na musculatura da face e problemas na ATM.
Na atrição, há o envolvimento das faces oclusais, incisais e proximais. Clinicamente apresentam-se como facetas brilhantes na superfície dentária com perda de dimensão vertical. O tratamento consiste na confecção de dispositivos intraorais (placas miorrelaxantes) para preservar a estrutura dentária e após removida a causa do desgaste é proposta a reabilitação das guias incisais e mesas oclusais para restaurar a dimensão vertical.
– Abfração: Lesão cervical não cariosa em que observa-se a perda de estrutura dental decorrente da flexão da coroa na função oclusal, associada a esforço excessivo em decorrência de interferências oclusais, maloclusão, ausências ou parafunções como o bruxismo. Nesse tipo de lesão, durante a flexão do dente, as forças intensas são direcionadas para a região cervical que apresenta uma fina camada de esmalte aprismático. Isso causa fissuras, que levam a microfraturas no esmalte que acarretam na formação de uma cavidade, e o paciente sente grande sensibilidade nessa área.
Clinicamente as lesões de abfração apresentam-se em forma de cunha ou “V” com contornos bem delimitados e bordas afiadas. São mais comuns em dentes pré molares e molares, podem ser subgengivais.
O tratamento das lesões de abfração consiste em evitar a progressão das lesões através do ajuste oclusal e a instalação de placa miorrelaxante em pacientes com bruxismo. Ou quando há a presença de cavidade formada normalmente indica-se o tratamento restaurador reabilitando a área alterada, se o paciente sentir sensibilidade na região.
Técnicas de tratamento de lesão cariosa
Hoje em dia vem se desenvolvendo cada vez mais, métodos de remoção da cárie sendo o menos traumático e invasivo possível, assim evitando riscos na hora do preparo, de uma restauração virar uma endodontia. Sabemos também que hoje em dia é possível remover somente a dentina desorganizada e infectada, mantendo a afetada e a esclerosada. Com essa medida, foram e serão evitadas muitas exposições pulpares desnecessárias. Primeiro deve se saber diagnosticar bem a doença para propor o tratamento correto, lembrando que o tratamento varia desde a proservação até a sua remoção total, podendo ter várias maneiras de remover a cárie. A mais comum ainda nos dias de hoje é curetar com curetas ou colheres de dentina e remoção através de instrumentos cortantes rotatórios usando motores de alta e baixa rotação. A isso damos o nome de Tratamento Convencional.
Tratamento convencional: A cárie em esmalte usamos motor de alta rotação, utilizando pontas diamantadas e refrigeração com água. Já a cárie em dentina remoção inicial com curetas ou colheres de dentina e posteriormente utilizando motor de baixa rotação com brocas carbides ou de aço, refrigerado apenas com ar.
Tratamento atraumático:
- Químico mecânico: São géis à base de aminoácidos que atuam nas fibrillas de colágeno da dentina cariada. O objetivo é desorganizar quimicamente a cárie para facilitar a remoção mecânica através das curetas ou colheres de dentina. Em muitos casos não há necessidade de realizar anestesia e não funciona em cárie de esmalte. Hoje se utiliza muito um produto a base de papaia, que foi criado no Brasil, é o PAPACÁRIE e que é usado muito nos setores de serviços públicos. É usado bastante também em crianças e dentição decídua . Realiza-se o selamento da cavidade com ionômero de vidro para possibilitar que a dentina afetada possa se remineralizar, depois fazer o selamento definitivo.
- Jato abrasivo: Óxido de alumínio: são silenciosos, não vibram, conservadores e removem a lesão através do impacto do pó desse óxido sobre a superfície cariada. Necessitam de um sugador potente para não disseminar muito a nuvem da poeira formada. Em alguns casos, dispensam também a anestesia.
- Laser: Hoje em dia o laser está cada vez mais empregado no dia a dia do cirurgião dentista, existem vários tipos e deve observar a especificidade de cada um. O mais comum para ser utilizado nesse caso é o Er:YAG (érbio Y. Remove a cárie através de ablação, que é um processo onde ocorrem microexplosões. Devido às altas temperaturas do laser, há uma rápida transformação da água contida nos tecidos dentais em vapor, que geram essas pequenas explosões resultando na remoção do tecido dental. Dessa forma, é importante ter uma abundante refrigeração para não lesionar a polpa devido a essas altas temperaturas. Em muitos casos dispensa também a anestesia, é silencioso, mas necessita de vários itens de proteção como uma sala específica e adequada para o atendimento e óculos de proteção. Outro fator que também dificulta seu uso é o ainda alto custo do equipamento, mas que pouco a pouco, cada dia mais, é um equipamento necessário no consultório odontológico pelas suas várias especificidade.
- Ultrassom: Para fazer dentística é necessário que se adquira pontas odontológicas em diamante, para serem acopladas ao ultrassom através de um adaptador, assim poderá remover tecido cariado com mais conforto e sem o ruído do motor de alta rotação. Lembrando que essas pontas são diferentes das pontas diamantadas para alta rotação. Elas possuem maior durabilidade e como removem cárie sem o movimento de rotação, o tratamento fica mais conservador. Além disso, em caso de toque acidental na gengiva, a possibilidade de sangrar é menor uma vez que não corta tecido mole. A ponta age na superfície dental através de movimentos vibratórios, que dependendo da posição, pode agir por impacto ou tangencialmente. Em ambos os casos é muito eficiente e o profissional somente terá que ter um pouco de paciência, pois o procedimento leva mais tempo quando comparado com as pontas diamantadas convencionais do motor da alta rotação.
