Tratamento da Periodontite

Laserterapia na Periodontia

A laserterapia é uma técnica que utiliza laser de diodo de baixa potência para fins terapêuticos, este por sua vez é composto por um laser semicondutor em estado sólido associado a alguns elementos químicos. Tem tido destaque na periodontia e em varias áreas da odontologia por possuir efetividade com muitos procedimentos odontológicos.

Os diversos tipos de benefícios proporcionados pelo laser são obtidos através dos diferentes comprimentos de onda e unidades que bioestimulam as células. Estas, por sua vez, possuem foto-receptores que, ao receberem a luz do laser, a absorve e transmitem para as mitocôndrias que, quando estimuladas, passam a produzir ATP (trifosfato de adenosina que é uma molécula que tem a função de armazenar energia).

Sua ação terapêutica é utilizada em varias áreas da odontologia como: Periodontia, Dentística (no tratamento da hipersensibilidade) e Cirurgia.

Doenças periodontais são causadas por bactérias que geram biofilme, cálculo e sangramentos devido a inflamação no periodonto, além da reabsorção óssea. O uso do laser pode ajudar durante o tratamento minimizando os efeitos colaterais, agindo como coadjuvante dos demais procedimentos e proporcionando maior conforto ao paciente.

Na periodontia, o laser pode ser utilizado anteriormente e posteriormente ao tratamento. Além de suas funcionalidades mais usuais como diminuir a dor, edema, inflamação e hipersensibilidade dentinária, ele é utilizado para evidenciar cálculo subgengival, eliminar pseudobolsas, estimular tecidos, possui efeito bactericida, reduz inflamação e acelera a reparação óssea.

O cálculo subgengival é muitas vezes difícil de ser identificado e removido devido ao difícil acesso. Através de estudos e pesquisas com a laserterapia foi descoberto que o cálculo possui uma autofluorescência induzida pela irradiação do laser. Através dessa descoberta é possível visualizar o cálculo subgengival mais facilmente, evidenciando-o com o laser de baixa intensidade. Porém, é importante remover biofilme, detritos e sangue das superfícies radiculares anteriormente ao procedimento, pois estes mascaram e dificultam a detecção do cálculo.

O laser quando aplicado corretamente pode também modular a inflamação, inibindo a produção de prostaglandina E2 pelas células de defesa, o que resulta na diminuição da COX-2. A diminuição da inflamação auxilia no tratamento de periodontites e gengivites causadas pelas bactérias.

Quando irradiadas, células como fibroblastos e osteoblastos tem a atividade celular aumentada causando, consequentemente, um aumento na proliferação das mesmas. As pesquisas demonstraram que a o pico de atividade pode ser notado 24 horas após a irradiação e a redução da atividade, após 48 a 72 horas. Esta função do laser é muito importante porque ajuda a reduzir as pseudobolsas periodontais e acelerar a reparação óssea.

Estes resultados são satisfatórios, pois os pacientes têm efeitos psicológicos positivos por receberem um tratamento de melhor qualidade e maior conforto. Motivando-o a prosseguir o tratamento com maior interesse e bem-estar.

Porém, o profissional deve ficar atento com o laser porque este também pode causar danos. Por isso, ressaltamos a importância do conhecimento de suas características, aplicações e cuidados necessários. É imprescindível que os protocolos e técnicas sejam realizados por um cirurgião dentista capacitado. Um exemplo, caso o laser seja aplicado de forma inadequada em uma região que possua uma neoplasia pré-existente, a sua propriedade bioestimulante fará com que as células neoplásicas se proliferem mais rapidamente.

Reavaliação do Tratamento Periodontal

A reavaliação periodontal tem como objetivo verificar os resultados dos procedimentos básicos, a fim de tomarmos a decisão se faremos a manutenção e controle ou se reinterviremos com nova RACR (raspagem das superfícies dentárias) e complementação cirúrgica (caso necessário).

Sequência de Plano de Tratamento Periodontal:

Quando fazemos uma reavaliação periodontal, avaliando os parâmetros clínicos, consideraremos:

Sangramento à sondagem (sua presença indica que a doença não foi debelada)

Presença de bolsa periodontal (espaço entre o dente e a gengiva onde o fio dental e a escova não chegam, só sendo possível a realização da limpeza através do profissional). Dentro dessas bolsas, desenvolve-se bactérias que provocam inflamação na região e, com isso, destruição de tecidos moles e duros (osso).

Profundidade da bolsa periodontal 

Quanto maior, maior o nível de destruição

Nível clínico de inserção (distância entre a porção mais externa do epitélio juncional e a linha amelocementária)

Quanto maior, maior a sequela.

Supuração (Drenagem de pus)

Indica a presença de infecção aguda

Imagem Radiográfica 

Devemos levar em conta ao observar uma radiografia:

Quantidade de perda óssea

Tipo de defeito ósseo

Inserção remanescente (se a inserção da raiz dentro do osso for pequena, devemos avaliar o custo benefício de se manter esse dente)

Qualidade da lâmina dura da crista óssea

Presença de Placa Bacteriana (Não há uma relação clínica evidente entre quantidade de placa e progressão de doença, porém, como a placa é fator etiológico de doenças bucais, inclusive da periodontite, como já foi citado acima, ela deve ser evitada)

Profundidade clínica de sondagem (PCS)

Ainda que o nível clínico de inserção seja elevado, se a profundidade clínica de sondagem for pequena (de 0 a 3 mm) e não houver sangramento à sondagem, podemos dizer que esse sítio está saudável.

Se tivermos um aumento da PCS, temos um indício de piora do quadro.

Até o presente momento não há método clinico, microbiológico, imunológico ou outros que nos permitam prever, com precisão, sítios com risco de futuras perdas de inserção. O controle da placa pelo paciente pode ser a melhor informação para inferirmos se existe alta ou baixa probabilidade de recidiva da doença.

Um tratamento que resulta em ausência de placa, com PCS rasa, sem sangramento à sondagem, em todos os dentes, reduz os riscos de lesões residuais e/ou ativas.

Este resultado, ainda que desejável, não é factível para muitos dos pacientes.

Complementação Cirúrgica;

Considerando que a periodontite é uma doença de progressão lenta e com surtos de natureza episódica, a decisão de se fazer a complementação cirúrgica não deve ser tomada imediatamente após a fase de procedimentos básicos. A não ser que existam necessidades estéticas, protéticas e/ou ortodônticas prementes. A recomendação é que o paciente pode e deve ser mantido com terapia de suporte (manutenção e controle) por um tempo mínimo de 3 a 6 meses, antes de se decidir por um procedimento mais invasivo.

Uma vez que os tecidos voltem ao seu estado de saúde, devemos avaliar a sequela deixada pela doença. Se houver algum comprometimento funcional ou estético, procedimentos multidisciplinares podem estar indicados.

Sequelas do tratamento da periodontite

As sequelas do tratamento da periodontite pode ser a exposição das raízes dos dentes comprometidos, porém, se o tratamento não fosse realizado, o paciente poderia perder o dente. Isso ocorre porque a bolsa periodontal causa inflamação, e esta promove o inchaço da gengiva. Uma vez removido os agentes agressores (bactérias) a gengiva desinflama e diminui seu volume, o que pode ajudar a expor as raízes.

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Informações sobre diagnóstico e tratamento das doenças periodontais para estudantes de odontologia

Para realizar um bom diagnóstico é importante, primeiramente, realizar um exame clínico minucioso. Coletando as informações necessárias na anamnese, um bom exame extrabucal e intrabucal, sondagem periodontal e complementar o exame com radiografias. Analisando as informações coletadas, podemos relacionar o paciente à saúde ou doença periodontal. E caso haja doença diagnostica-la.
Existem diversas classificações e tipos de doenças periodontais, porém, as mais comuns são a gengivite, periodontite crônica e agressiva.

Gengivite
Devido o acúmulo de placa bacteriana (biofilme) ocorre uma inflamação gengival. A gengiva fica inchada, de coloração avermelhada e tem a sua forma de contorno alterada, ou seja, perde seu aspecto de normalidade.
Na gengivite não há perda óssea, o suporte dos dentes não são afetados e por isso é considerada uma doença reversível.
Histologicamente pode ser observada a vasodilatação e diminuição da espessura do epitélio do sulco que pode também se apresentar ulcerado. Graças a essas alterações, o sangramento é encontrado frequentemente na gengivite. A coloração avermelhada se deve a vasodilatação do tecido conjuntivo. Ocorre também a diminuição da queratina do epitélio oral e o tecido conjuntivo passa a ter menos fibras colágenas.

Periodontite Crônica
Provoca a reabsorção do osso alveolar, perda do ligamento periodontal e cemento radicular. O principal causador da periodontite são as bactérias Gram Negativas Anaeróbicas, que entram no sulco gengival e formam bolsas periodontais.
A periodontite também promove a inflamação do tecido conjuntivo gengival, por ser um processo crônico, há aumento de citocinas pró-inflamatórias que cooperam com a destruição tecidual.
A nutrição do epitélio é comprometida e células de outras camadas migram em direção apical, contribuindo para os sinais da periodontite (sangramento, presença de bolsa periodontal, inflamação e perda de inserção).
Tipo mais comum de periodontite, geralmente atinge pessoas com mais de 30 anos e se origina de uma gengivite pré-existente. O fator causador é o calculo associado ao biofilme, apresenta progressão lenta e moderada.
Pode obter modificações por doenças sistêmicas, como diabetes ou HIV e fatores ambientais como tabagismo.
É classificada conforme seu grau de destruição (leve, moderada ou severa) e distribuição (localizada ou generalizada).

Periodontite agressiva
Também causa reabsorção óssea e perda de inserção, porém, sua progressão é rápida. Geralmente acomete pessoas sistemicamente saudáveis e com menos de 30 anos. A quantidade de cálculo e biofilme não condiz com a destruição provocada pela doença.
Não apresenta sinais evidentes de inflamação, pode ser de caráter hereditário e atingir pessoas com problemas na função fagocitária.
Podem ser classificadas como localizadas (incisivos e primeiros molares) e generalizada (perda de inserção de outros três dentes exceto primeiros molares e incisivos). É sempre considerada severa, devido sua rápida perda de inserção.

Tratamento
Após o exame clínico, diagnóstico e prognóstico é apresentado ao paciente o plano de tratamento que é divido em fases. A cada fase o paciente deve ser avaliado conforme suas respostas ao tratamento utilizado. Primeiro são realizados procedimentos básicos, depois a reavaliação, caso o tratamento não surta efeito, é realizado a reintervenção que pode ser cirúrgica ou não e por fim o controle e manutenção das condições de saúde periodontal.
Nos procedimentos básicos temos: a orientação de higiene bucal, raspagem e remoção de fatores etiológicos pré-disponentes (cáries, restaurações em excesso, etc) e modificadores (tabagismo, contato prematuro, etc).
Na reavaliação, a anamnese e o exame clínico são refeitos, os fatores de risco são revistos, há uma nova orientação de higiene e, se necessário, uma nova intervenção.
O controle e manutenção possuem as mesmas características de uma reavaliação e tem o objetivo de manter o controle do biofilme e prevenir a progressão da doença.
Ao eliminar a inflamação e a infecção, melhoramos tanto a saúde do periodonto, quanto a saúde sistêmica.

Uso do Ultrassom na Periodontia

O ultrassom é um aparelho utilizado no tratamento periodontal que tem a função de remover mecanicamente principalmente o cálculo. O biofilme bacteriano e seus produtos tóxicos são removidos juntos, o que propicia a reparação dos tecidos moles e duros devolvendo, na grande maioria das vezes, a saúde periodontal ao individuo.

Os aparelhos de ultrassom trabalham em ondas de alta frequência criando assim uma vibração, capaz de remover e cisalhar o cálculo, através do efeito de cavitação, proporcionando o surgimento de microbolhas de ar que agitam o meio, favorecendo a irrigação, uma vez que esses aparelhos possuem reservatórios próprios para líquidos. Esses aparelhos trabalham com pontas de formas variadas e com isso atingem áreas de difícil aceso.

Os instrumentos podem ser classificados como Sônicos e Ultrassônicos.

Sônicos: trabalham numa frequência 2.000 e 6.500 ciclos por segundo. Os aparelhos sônicos usam a força do ar comprimido gerando assim uma vibração, as peças de mão são conectadas aos terminais das turbinas ou micromotores e suas pontas tem movimento semi-circular, promovendo assim, uma vibração elíptica.

Ultrassônicos: trabalham numa frequência entre 18.000 e 50.000 ciclos por segundo e usam energia elétrica, possuem um transdutor (centro gerador das ondas vibratórias que transforma a energia elétrica em energia mecânica) promovendo assim, efeitos vibratórios de 20.000 a 30.000 hz com vibração elíptica ou linear. Os instrumentos ultrassônicos podem ser: Magneto-estritivos e Piezelétrico.

• Os aparelhos magneto-estritivos tem ativação de um campo magnético – vibração de palhetas de metal, com efeito vibratório de 20.000 a 25.000 Hz gerando assim um movimento na ponta elíptico ou circular.
• Os aparelhos Piezoelétricos, apresentam um cristal de quartzo com um transdutor de 4 a 6 pastilhas que se deformam com a eletricidade criando assim uma vibração de 40.000 a 50.000 ciclos por segundo e suas pontas, além de terem uma variedade muito grande, apresentam um movimento linear.

Tanto os aparelhos sônicos como ultrassônicos, além das raspagens convencionais sub e supra gengivais, tem indicação para manutenção periodontal e irrigação subgengival.

Para que façamos o uso correto tanto os sônicos como os ultrassônicos, devemos obedecer algumas regras:

IRRIGAÇÃO ABUNDANTE

ÂNGULO DE CONTATO DA PONTA COM A RAÍZ DO DENTE DEVE SER PRÓXIMO A ZERO

PRESSÃO LEVE

MOVIMENTOS CONTÍNUOS (NÃO PASSAR DE 10 SEGUNDOS PARADO NO MESMO LOCAL) A LISURA DEVE SER VERIFICADA COM A SONDA.

Apesar de termos uma ideia que conseguiremos uma superfície mais lisas com a raspagem manual, não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos que foram raspados manualmente e outro grupo que utilizou aparelhos sônicos ou ultrassônicos.É de suma importância a observação da biossegurança, visto que trabalhos mostram a possível contaminação através do aerossol (nuvem de spray) criado pela ponta do aparelho, tanto sônicos como ultrassônicos, afetando assim tanto o operador, como a auxiliar e o próprio paciente.

Vantagens:

EFEITO DA IRRIGAÇÃO CONSTANTE DO SULCO (ROMPIMENTO DA PAREDE CELULAR BACTERIANA)

MENOR RISCO DE TRAUMA AOS TECIDOS MOLES

MENOR CONSUMO DE TEMPO

MENOR CURVA DE APRENDIZADO

RELAÇÃO CUSTO-BENEFÍCIO MAIS FAVORÁVEL

CONTRA-INDICAÇÕES:

Precisamos tomar muito cuidado e contra indicar para pacientes portadores de aparelhos marca- passo, já que o marca-passo é um aparelho que tem como objetivo regular os batimentos cardíacos em pacientes que tenham a frequência cardíaca baixa, o coração bombeia pouco sangue (podendo causar fadiga, falta de ar ou desmaio).

Esse aparelho (marca-passo) é conectado ao coração através de eletrodos que transmitem impulsos elétricos para o músculo cardíaco, estimulando os batimentos, por isso os aparelhos sônicos ou ultrassônicos devem ser evitados porque comprometeriam seu perfeito funcionamento.