Minha tese de Especialização em Periodontia
Obs: Não mostrarei as imagens por conta de direitos autoraisRESUMO
A presente monografia teve como objetivo, através de uma revisão da literatura, selecionar trabalhos relacionados com técnicas cirúrgicas de manipulação de tecidos moles que objetivam estética e proteção em implantodontia, fazer uma análise crítica e avaliar a previsibilidade e aplicabilidade clínica desses procedimentos. Foram selecionados 92 trabalhos, dos quais, um que descreve as bases biológicas para a manipulação de tecidos moles em implantodontia, 3 revisões de literatura, 80 relatos de caso e 8 estudos experimentais. O artigo que apresenta as bases biológicas conclui que um bom resultado com manipulação de tecidos moles não pode ser alcançado sem suprimento sanguíneo e suporte ósseo adequados. A revisão da literatura mostra que existem muitas técnicas cirúrgicas para aumento de tecidos moles ao redor de implantes e que não existe um esforço para organizá-las com o intuito de se estipular um protocolo previsível, porém, algumas delas devem ser consideradas em algumas situações clínicas. Os relatos de casos mostram que é possível melhorar a estética e aumentar a faixa de tecido queratinizado ao redor de implantes, porém, a variabilidade de técnicas é grande, a maioria não mostrou os resultados de longo prazo e não foram informados os parâmetro clínicos. Dois dos estudos experimentais discordaram com relação à influência do tecido queratinizado na manutenção do nível ósseo ao redor dos implantes, porém, a maioria concordou que a presença desse tipo de tecido esta relacionada com um menor índice de placa, maior conforto para a realização da higiene oral e maior índice de satisfação dos pacientes com relação à estética. Palavras-chave: Periodontia, cirurgia, tecido conjuntivo, implantodontia, estética.LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EGL – Enxerto gengival livre ETC – Enxerto de tecido conjuntivo Fig – Figura Figs – Figuras ROG – Regeneração óssea guiada1 INTRODUÇÃOO aumento da busca por uma estética mais natural, almejada pelos pacientes, conduziu o desenvolvimento de técnicas para o tratamento do tecido mole nas cirurgias para implantes (Neves, 2006). O maior desafio em Implantodontia é conseguir uma estética “perfeita” da coroa definitiva. Para atingi-la, é necessário prestar atenção na posição da margem gengival, na forma, cor e contorno da gengiva vestibular e na adequação da papila interdental (Yeung, 2008). A manutenção de uma barreira saudável de tecido mole é tão importante quanto à osseointegração em si para o sucesso, a longo prazo, da coroa implantossuportada (Sclar, 2011). A avaliação pontual da quantidade óssea, como principal fator do planejamento em implantodontia, implica o risco eminente de fracassos nas etapas futuras do tratamento, pois, o que determina o posicionamento tridimensional adequado do implante é o planejamento protético e não a disponibilidade óssea da região. A partir da sedimentação deste conceito, fica evidente que a otimização dos resultados estéticos e funcionais não dependem apenas da sofisticação dos procedimentos técnicos, mas também das condições teciduais adjacentes ao implante e a prótese (Joly et al, 2010). Sensível a essa nova realidade da implantodontia, entendemos que poderia ser útil a realização de um trabalho que abordasse essa problemática, em especial do papel das técnicas cirúrgicas de manipulação de tecidos moles que objetivam estética e proteção em implantodontia, sua previsibilidade e aplicabilidade clínica. 2 REVISÃO DA LITERATURA2.1. Revisões de Literatura Segundo Rosenquist (1997), quatro fatores são importantes quando se pretende abordar implantes imediatos, estética e manipulação de tecidos moles: A espessura e a posição da gengiva inserida, o contorno vestibular do processo alveolar, o nível e a configuração da margem gengival, e, por último, o tamanho e a forma da papila. Todavia, para se obter uma estética final adequada, se faz necessária uma manipulação apropriada de tecidos moles sem negligenciar as condições mínimas necessárias para a sua manutenção, que podem ser atingidas quando se tem suprimento sanguíneo, suporte de tecidos duros adequados e ausência de doença (Yeung, 2008). Segundo Kazor et al (2004), em geral, o nível de evidências na literatura sobre esse tema é fraco. De qualquer forma, a análise dos trabalhos mostrou que: 1 – A espessura do tecido queratinizado não influencia na taxa de sobrevivência dos implantes, 2 – Não existe evidências para recomendar uma técnica específica para preservação ou aumento de tecido queratinizado e 3 – Fatores incluindo nível ósseo, tecido queratinizado e características dos implantes mostraram não estarem associados com recessão da mucosa ao redor de implantes. Segundo Cairo et al (2008), embora faltem evidências científicas, o aumento de tecidos moles em regiões de implantes deve ser considerado em algumas situações clínicas. Em região anterior de maxila, o enxerto de tecido conjuntivo, as vezes, oferece um meio para aumentar o perfil do rebordo alveolar. Em região posterior da maxila, um cuidado deve ser tomado para se promover uma suficiente faixa de tecido queratinizado. Em mandíbula, o objetivo deve ser o de se conseguir uma faixa de gengiva inserida tanto na vestibular, quanto na lingual. Isso tem sido conseguido através de várias técnicas concomitantes à cirurgia de instalação de implantes ou durante o segundo estágio cirúrgico (Khouri & Hope, 2000). 2.2.Relatos de caso Palacci et al(1995) relataram um caso clínico no qual foi executada uma manobra cirúrgica para ganho de volume de tecido queratinizado na vestibular dos cicatrizadores. Uma incisão longitudinal e deslocada para palatina foi feita sobre o rebordo, duas relaxantes são unidas às extremidades da primeira incisão preservando a papila. Um retalho de espessura total foi deslocado para vestibular, foram colocado os dois cicatrizadores e foram feitos dois pedículos que , por sua vez, foram posicionados ao lado desses mesmos cicatrizadores. A técnica foi finalizada com suturas simples. Após a cicatrização e confecção das próteses, o perfil gengival se mostrou bastante adequado esteticamente mesmo depois de 2 anos. Neves, em 1996, relatou 38 casos clínicos nos quais foram utilizadas técnicas de manipulação de tecidos moles objetivando estética e proteção em regiões que receberam ou iríam receber implantes. Esses casos podem ser assim divididos: em um caso, foi feita a remoção do implante, aguardada a cicatrização dos tecidos, um novo implante foi instalado e feita ROG, foi aguardada a cicatrização e um ETC foi feito no momento da reabertura; em outro, foi feito o ETC no momento da exodontia e realizada a técnica de Palacci no momento da reabertura; em outros 4, foram feitas modelagem dos tecidos utilizando provisórios; em um caso, foi feito o ETC retirado do túber no momento da instalação do implante; em outro, foi feito e ETC no momento da exodontia e a técnica de Abrams durante o segundo estágio cirúrgico; em 5 casos, um EGL foi feito antes da instalação dos implantes e em 4, após este procedimento; em 2 casos, o ETC foi realizado antes da instalação dos implantes; em um caso foi realizada a cirurgia de EGL após a instalação dos implantes e a técnica de Palacci durante a reabertura; em outro, foi feito um retalho deslocado lateralmente para cobrir uma região com deficiência de tecido queratinizado onde havia sido realizada uma exodontia e que iria receber um implante; em um caso, foi realizada uma plastia com bisturi elétrico para remoção de excesso de tecido; em outros 4, o retalho foi deslocado de palatino para vestibular no momento da reabertura para aumento da faixa de tecido queratinizado na vestibular; em um caso, foi realizado um EGL antes da instalação dos implantes e a técnica do retalho deslocado de palatino para vestibular no momento da reabertura; em outro, foi realizado um EGL no momento da reabertura; em um caso, foi realizado um ETC no momento da instalação dos implantes e em outros 2, após este procedimento; em um caso, foi instalado um implante imediato e feita a ROG, após a cicatrização, foi feito um ETC e, depois da maturação deste, foi detectada que a imperfeição de tecidos moles persistia e foi realizada, então, uma nova intervenção com EGL, foi aguardado o tempo de cicatrização e observado que os tecidos moles ainda não estavam adequados, foi decidido fazer mais uma intervenção durante a reabertura, desta vez, com retalho deslocado de palatino para vestibular e ETC simultaneamente; em um caso foi realizado um ETC no momento da instalação do implante, a técnica de Abrams e um novo ETC no segundo estágio cirúrgico; em outro, o retalho foi deslocado de palatino para vestibular e foram feitos pedículos para envolver o cicatrizador nas faces proximais com o intuito de se formar papilas; em um caso o ETC foi realizado no momento da reabertura; em outro, foi feito um EGL antes da instalação dos implantes, foi realizada a técnica de Palacci no momento da reabertura e a modelagem dos tecidos com provisórios; em um caso foi utilizado um cicatrizador de largo diâmetro, em região de molar, para a modelagem do perfil dos tecidos para deixá-lo mais próximo do diâmetro do dente; no último caso, foi feita a modelagem dos tecidos com provisórios e complementação com ETC para correção de imperfeições. Jovanovic (1999) apresentou um caso onde foi instalado um implante na região do 11, colocado osso autógeno particulado por sobre o implante, membrana absorvível e enxerto de tecido conjuntivo. Após a cicatrização dos tecidos e da instalação da coroa definitiva, uma estética bastante agradável foi atingida. Price e Price (1999) relataram um caso no qual foi realizada cirurgia de enxerto de tecido conjuntivo adjacente a um implante dental com a finalidade de reconstruir as papilas e aumentar o contorno do rebordo. Após 3 anos de acompanhamento, a regeneração total da papila foi observada. Adriaenssens et al (1999) relataram um caso clínico onde foi utilizada uma técnica de deslizamento de retalho pediculado do palato para a vestibular. Essa técnica consistia em se fazer incisões intra-sulculares nos dentes adjacentes ao espaço protético, fazer uma incisão para retalho de espessura total paralelo ao rebordo e deslocado para palatina cobrindo aproximadamente 2/3 do espaço protético, no 1/3 mesial que ficou faltando, estendia-se a incisão para o palato, perpendicularmente à incisão anterior, em espessura parcial, contornava e retornava unindo-a à primeira incisão intra-sulcular. Rebatia-se o retalho, instalava-se o cicatrizador, fazia-se uma incisão semi-lunar e realizava-se suturas simples e sem tensão. Nemcovsky & Artzi (1999), em relato de caso, descreveu uma técnica para aumento da faixa de tecido queratinizado ao redor dos implantes. Essa técnica consiste dos seguintes passos: Incisão paralela ao rebordo e deslocada para a palatina com relaxantes em forma de “V” na mesial e na distal; elevação de retalho vestibular em espessura total e divisão do retalho palatino em duas camadas; o retalho interno pediculado é deslocado para vestibular mantendo parte do suprimento sanguíneo; esse retalho é suturado com o retalho vestibular envolvendo os cicatrizadores; o retalho palatino externo é reposicionado e suturado. Após a cicatrização, um aumento da faixa de tecido queratinizado pode ser observado. Mathews, em 2000, relatou um caso clínico de uma paciente com 24 anos com agenesia de lateral e canino, no qual foram realizados os seguintes procedimentos objetivando a melhora do prognóstico estético: primeiro foi feito um enxerto ósseo, após a maturação do enxerto, os implantes e os tapa implantes foram instalados e cobertos com tecido conjuntivo; depois da cicatrização dos tecidos moles, os implantes foram abertos e as coroas provisórias instaladas; aguardou-se o tempo de estabilização dos tecidos e as coroas definitivas foram posicionadas. Neves et al, em 2010, relatou um caso clínico no qual foi utilizada uma técnica de deslocamento de retalho do palato para cobrir um implante imediato com tecido queratinizado. Com essa técnica, conseguiu-se manter a faixa de gengiva inserida da vestibular intacta. Joly et al (2010) relataram 35 casos clínicos nos quais foram realizadas técnicas cirúrgicas de manipulação de tecidos moles com finalidade de melhorar o prognóstico ou corrigir problemas estéticos. Esses casos podem ser assim distribuídos: em um caso, foi feita a cirurgia de ETC antes da instalação do implante; em outro, foi feita a rotação do retalho pediculado palatino para ganho de volume vestibular no momento da reabertura; em 8 casos, o ETC foi realizado no momento da instalação dos cicatrizadores; em 4, esse mesmo tipo de enxerto foi realizado simultaneamente à instalação do implante; em outros 4, foram feitas manobras de compressão utilizando provisórios com perfil adequado para modelamento dos tecidos; em outros 4 casos, o ETC foi realizado no momento da instalação do provisório; em 3, essa técnica foi utilizada para corrigir problemas estéticos, e destes, em 2 foram realizados retalhos pediculados palatinos composto por tecido conjuntivo; em 5 casos, o ETC livre foi realizado simultaneamente à instalação do implante e à ROG; em um caso, foi rotacionado um retalho pediculado palatino composto por tecido conjuntivo para cobrir uma região que recebeu um implante com ROG e, em 4 casos, o ETC foi realizado no mesmo momento cirúrgico da temporização imediata. Desse total, em 4 foram feitas re-intervenções de enxertia para corrigir imperfeições. Não foram mostradas imagens relativas ao acompanhamento desses casos no médio e longo prazo e não foram informados os parâmetros clínicos. 2.3 Estudos experimentais Nemcovsky & Moses (2002) realizaram um estudo que descreveu e avaliou uma abordagem para o segundo estágio cirúrgico com a qual se aumentava a faixa de tecido queratinizado por vestibular. Neste estudo, foram utilizados 40 implantes em 13 pacientes usando a combinação de retalho palatino de espessura total deslocado para vestibular e retalho pediculado palatino rotacionado composto por tecido conjuntivo. Os autores verificaram um ganho médio de espessura de 3,26 mm. Dois pacientes tinham implantes nos dois lados da maxila, 11 tinham somente em um lado e todos os implantes estavam situados na região posterior. Foram selecionados pacientes com uma faixa de gengiva queratinizada com 1mm ou menos por vestibular. A técnica consistia em fazer uma incisão sobre o rebordo deslocada para a palatina, duas incisões relaxantes preservando a(s) papila(s), elevação de um retalho de espessura total e deslocamento desse retalho para a vestibular dos cicatrizadores. Novas incisões eram feitas para dividir o retalho palatino de forma que se liberasse o tecido conjuntivo porém, mantendo-o fixo na porção distal para manutenção da nutrição. Esse retalho interno era deslocado para a palatina dos cicatrizadores, os dois retalhos eram então suturados deixando uma área, no palato, para cicatrização por segunda intenção. Nenhum valor negativo foi observado. Concluiu-se que as principais vantagens dessa técnica são a simplicidade, previsibilidade e o fato de se evitar um novo procedimento cirúrgico para aumento da faixa de tecido queratinizado na vestibular dos implantes. Bianchi & Sanfilippo (2004) apresentaram uma avaliação clínica de 1 a 9 anos de acompanhamento de cirurgias de substituição de dentes unitários por implantes imediatos e colocação simultânea de enxerto de tecido conjuntivo. Com um total de 116 pacientes, 96 foram tratados com a técnica sugerida e 20 foram submetidos a cirurgia com a técnica controle (somente a instalação de implantes imediatos). Após 9 anos, os autores relatam uma taxa de 100% de sucesso dos implantes, tanto do grupo controle como do grupo teste. Os dois grupos apresentaram uma perda média de 0,75 mm do nível ósseo no primeiro ano após a instalação das coroas. Em termos de parâmetros estéticos, foi levada em consideração a estabilidade da margem gengival do implante em relação à margem gengival do dente mais próximo. Uma discrepância de até 1 mm foi considerada adequada em termos estéticos. Neste quesito, o grupo teste apresentou valores inferiores ou iguais a 1 mm em 100% dos casos no período de 1 a 3 anos. O grupo teste apresentou um valor superior a 1 mm em 80% dos casos no mesmo período. Após este período, ambos os grupos apresentaram relativa estabilidade. Com relação à profundidade de sondagem, não houve diferença significativa entre os dois grupos até o sexto ano, porém, do sexto ao nono ano, a profundidade de sondagem foi significativamente menor no grupo teste. O autor conclui que o tratamento clínico proposto é um procedimento válido para preservação de tecidos duros e moles ao redor de implantes. Chung et al (2006) avaliaram 339 implantes instalados em 69 pacientes durante 3 anos. Esses pacientes foram separados em grupos de acordo com os seguintes parâmetros: Grupo SKL – Implantes com superfície lisa e faixa de mucosa queratinizada < 2 mm; Grupo SKU – Implantes com superfície lisa e faixa de mucosa queratinizada ≥ 2 mm; Grupo RKL – Implantes com superfície rugosa e faixa de mucosa queratinizada < 2 mm; Grupo RKU: Implantes com superfície rugosa e faixa de mucosa queratinizada ≥ 2 mm; Grupo SAL – Implantes com superfície lisa e faixa de mucosa inserida < 1 mm; Grupo SAU – Implantes com superfície lisa e faixa de mucosa inserida ≥ 1 mm; Grupo RAL – Implantes com superfície rugosa e faixa de mucosa inserida < 1 mm; Grupo RAU – Implantes com superfície rugosa e faixa de mucosa inserida ≥ 1 mm. A espessura da mucosa queratinizada, mucosa inserida, índice de placa, índice gengival, índice de sangramento, profundidade de sondagem, média anual de perda óssea foram mensuradas clinica e radiograficamente por um examinador cego. Com relação à perda óssea anual, não houve diferença significativa entre os grupos. Entretanto, foi observado um índice gengival e de placa significativamente maior nos grupos SKL e SAL. Os autores concluíram que não existe ralação entre ausência de tecido queratinizado e perda óssea porém, a ausência de uma faixa adequada de mucosa queratinizada e mucosa inserida esta associada com um maior índice de placa e maior índice de inflamação gengival. Bouri et al (2008) avaliaram 200 implantes mensurando parâmetros periodontais como índice de placa, índice gengival, espessura e largura de tecido queratinizado, nível ósseo e sangramento à sondagem. Desses 200 implantes, 110 tinham uma faixa de tecido queratinizado ≥ 2 mm (Grupo A) e 90 tinham uma faixa de tecido queratinizado < 2mm (Grupo B). O objetivo desse estudo foi avaliar a relação entre a faixa de tecido queratinizado com a saúde dos tecidos peri-implantares. Os achados do estudo indicaram maiores valores para índice de placa, índice gengival, índice de perda óssea e maior propensão à sangramento à sondagem para os implantes que apresentavam uma faixa de mucosa queratinizada < 2 mm. Não houve diferença significativa entre os grupos no quesito profundidade clínica de sondagem. Os autores concluíram que uma faixa maior de mucosa queratinizada ao redor de implantes está associada com uma menor perda óssea e melhora os parâmetros de saúde dos tecidos. Schrott et al(2009) avaliaram um total de 386 implantes instalados em 73 pacientes edêntulos que receberam próteses totais fixas. Após 3, 6, 12, 18, 24, 36, 48 e 60 meses, a partir da data da instalação da prótese, parâmetros como índice de placa, índice de sangramento, distância entre o ombro do implante e a margem da mucosa e espessura da mucosa peri-implantar foram mensurados. Após 5 anos, 58 pacientes, somando um total de 307 implantes, completaram os estudos. Foram encontrados altos índices de placa e tendência a sangramento na lingual e recessão da margem da mucosa na vestibular, quando a espessura da mucosa queratinizada era inferior a 2 mm. Por outro lado, a espessura da mucosa queratinizada não teve efeito sobre a tendência a sangramento e acúmulo de placa na vestibular. Os autores concluíram que a presença de uma faixa com uma largura ≥ a 2 mm de mucosa queratinizada contribui para a redução do índice de placa e tendência a sangramento na lingual dos implantes e para uma menor recessão da margem da mucosa na vestibular. Speroni et al (2010) avaliaram 14 pacientes com implantes submersos que foram julgados estarem com uma faixa inadequada de tecido queratinizado e receberam, portanto, enxerto de tecido conjuntivo. O objetivo do trabalho foi avaliar, ao longo de 36 meses, a estabilidade de enxertos gengivais colocados ao redor de implantes durante o segundo estágio cirúrgico. Uma guia de acrílico apoiada sobre os dentes contendo uma luva metálica na direção do ponto de medição, para conferir estabilidade e reprodutibilidade de posição para a sonda periodontal, foi utilizada para as marcações. Exceto por um caso, onde foi utilizado o túber como área doadora, a técnica cirúrgica utilizada foi a de enxerto de tecido conjuntivo livre retirado do palato. A coleta de dados foi realizada aos 0, 0.5, 1,5, 4, 12, 24 e 36 meses. A medição inicial mostrou uma média de 1,14 mm de espessura. Duas semanas após a cirurgia, foi verificado um aumento médio de 4,11 mm na espessura da mucosa. Após 12 meses, foi verificada uma média de 2,89 mm de espessura e uma média de aumento da espessura de 1,75 mm. Entre o décimo segundo e o trigésimo sexto mês, não houve diferença estatística significante. Foi constatado um aumento maior na mandíbula em relação à maxila. Os autores concluem que, com as limitações do trabalho, os dados sugerem que o enxerto de tecido conjuntivo, realizado durante a cirurgia de reabertura, pode aumentar a espessura de mucosa queratinizada especialmente onde se encontra um biotipo fino. Wiesner et al(2010) selecionaram, para um estudo clínico randomizado, 10 pacientes para receberem, de um lado da mandíbula, implantes e enxerto de tecido conjuntivo para aumento de espessura (grupo teste) e do outro, somente o implante (grupo controle). O objetivo do trabalho foi avaliar se o enxerto de tecido conjuntivo é efetivo para o aumento dos tecidos peri-implantares. Todos os implantes permaneceram submersos durante 3 meses. Um mês após a instalação dos pilares, as coroas definitivas foram cimentadas. Os parâmetros avaliados foram a taxa de sucesso dos implantes, complicações, mudança no nível ósseo ao redor dos implantes, a preferência e grau de satisfação dos pacientes, espessura dos tecidos moles e estética. Um ano após os implantes receberem carga, os dados foram colhidos por um assessor independente através de estudo cego. O trabalho mostra que nenhum paciente desistiu, nenhum implante foi perdido e não houve complicações. Não houve diferença estatística significante com relação à perda óssea ao redor dos implantes (0,6 mm para o grupo enxertado e 0,8 mm para o grupo controle). No lado enxertado, o aumento médio da espessura foi de 1,3 mm e houve uma pontuação significativamente melhor no quesito estética rosa. Os pacientes ficaram mais satisfeitos com esse lado, porém, cinco pacientes relataram que não se submeteriam a este tipo de cirurgia novamente e dois não tinham certeza. Os autores concluíram que os enxertos de tecido conjuntivo são efetivos para aumento da espessura dos tecidos peri-implantares e colaboram para a melhora da estética. Roccuzzo et al(2010) realizaram um estudo que teve como objetivo investigar e comparar as condições dos tecidos moles ao redor de implantes onde havia a presença de tecido queratinizado e onde não havia. Todos os implantes foram instalados na região posterior de mandíbula. Índice de placa, sangramento à sondagem e dor ou desconforto durante a higiene foram mensurados em 35 pacientes parcialmente edêntulos. Durante os dois anos de avaliação, nenhum paciente desistiu e nenhum implante foi perdido. Foi encontrada placa em 32% dos sítios analisados onde havia a presença de tecido queratinizado e em 52% dos sítios onde não havia. Não houve diferença significativa no quesito sangramento à sondagem entre as duas condições (29% vs 32%). Nenhum paciente relatou dor ou desconforto em regiões onde havia a presença de tecido queratinizado enquanto que 38% dos pacientes que não possuíam essa condição, a relataram. Os autores concluíram que a ausência de tecido queratinizado está relacionado com o aumento do índice de placa e aumento da dificuldade em se conseguir uma boa higiene oral.3 – PROPOSIÇÃOA presente monografia tem como objetivo, através de uma revisão da literatura, selecionar trabalhos relacionados com técnicas cirúrgicas de manipulação de tecidos moles que objetivam estética e proteção em implantodontia, fazer uma análise crítica e avaliar a previsibilidade e aplicabilidade clínica dessas técnicas. 4 – DISCUSSÃONenhum esforço tem sido detectado para organizar os trabalhos relacionados a aumento de tecidos moles ao redor de implantes, de forma que se pudesse estabelecer um protocolo de tratamento coerente (Kazor et al, 2004), porém, quando se manipula tecidos moles com um mínimo de trauma, promove sua estabilidade no sítio receptor e se mantém a nutrição, o aumento de tecido ao redor dos implantes pode ser conseguido com alguma segurança (Khoury & Hoppe, 2000). A técnica apresentada no relato de caso do Palacci et al (1995) parece ser eficaz e mais simples que as técnicas apresentadas por Adriensens et al (1999) e Nemcovsky et al (1999) porém, o número de casos não tem significância estatística, não foram mensurados parâmetros clínicos para análises e, apesar da aparente estabilidade após 2 anos, não se sabe se o ângulo da foto foi padronizado para comparações visuais. A técnica apresentada por Nemcovsky & Artzi (1999) parece ser mais adequada, em relação à técnica de Palacci et al (1995), para deslocamentos maiores de tecidos do palato para vestibular, pois evita que se deixe uma área de tecido ósseo exposta. Novamente Nemcovsky, juntamente com Moses em 2002, reforçou a confiabilidade nessa técnica, realizando-a e acompanhando-a em mais 13 pacientes. Neves, em 1996, através dos seus relatos de casos, mostrou que é possível melhorar o aspecto dos tecidos ao redor de implantes, porém, a variabilidade de técnicas é grande e a ausência de informação sobre parâmetros clínicos a longo prazo não nos respaldam para estabelecermos um protocolo confiável. Price & Price relatam, no caso apresentado em 1999, que a regeneração total da papila foi observada após o enxerto de tecido conjuntivo, contudo, a maior contribuição, pelo menos observando as imagens, nos parece ser a melhora do contorno vestibular. O caso apresentado por Mathews em 2000 mostrou aparente estabilidade dos tecidos após 30 meses, porém, o número de casos não tem relevância estatística e não foram informados os parâmetros clínicos. A técnica apresentada por Neves em 2010 apresenta plausibilidade biológica, entretanto, não foram mostradas as imagens de antes e depois do procedimento para comparações, pelo menos visuais. O trabalho de Bianch & Sanfilippo, de 2004, mostra que a técnica de enxerto de tecido conjuntivo realizada simultaneamente à cirurgia de instalação de implante é um procedimento efetivo e pode ser considerada aplicável na clínica diária. O número de amostras, o tempo de avaliação e os resultados conseguidos conferem confiabilidade. Embora as técnicas apresentadas por Joly et al em 2010 pareçam eficazes, a variabilidade dos tipos de abordagens é grande, não foram apresentados os parâmetros clínicos e nem as imagens de acompanhamento de médio e longo prazo para podermos estabelecer um protocolo confiável. Por outro lado, pelo menos em relação aos casos que são parecidos com os do trabalho do Bianch & Sanfilippo (2004), podemos inferir que devem evoluir de forma parecida. Dois dos estudos experimentais discordaram com relação à influência do tecido queratinizado na manutenção do nível ósseo ao redor dos implantes, porém, a maioria concordou que a presença desse tipo de tecido esta relacionada com um menor índice de placa, maior conforto para a realização da higiene oral e maior índice de satisfação dos pacientes com relação à estética. 5 – CONCLUSÃODe acordo com a leitura e análise dos trabalhos selecionados, podemos concluir que: 1- As técnicas apresentadas nos relatos de casos mostraram que é possível melhorar a estética e aumentar a faixa de tecido queratinizado ao redor dos implantes, porém, mais estudos que avaliem um número maior de casos utilizando a mesma técnica e que mensurem seus parâmetros clínicos a longo prazo são necessários para conferir a esses procedimentos previsibilidade, confiabilidade e, por conseguinte, aplicabilidade clínica. 2- A presença de tecido queratinizado ao redor dos implantes contribui para a diminuição do índice de placa, melhora o conforto para a realização da higiene oral e melhora a satisfação dos pacientes com relação à estética. 3- Enxertos com tecido conjuntivo, quando são respeitados os princípios cirúrgicos e biológicos, aumentam a espessura da mucosa ao redor dos implantes, colaboram com a melhora da estética, são previsíveis e, portanto, apresentam-se como uma alternativa viável para aplicação na clinica diária. 4- Mais estudos de longo prazo são necessários para estabelecer uma correlação negativa ou positiva da presença de tecido queratinizado com a manutenção do nível ósseo e com a ocorrência de retração da mucosa ao redor dos implantes dentários.REFERÊNCIAS
Adriaenssens P, Hermans M, Ingber A, Prestipino V, Daelemans P, Malevez C. Palatal Sliding Flap: Soft Tissue Management to Restore Maxillary Anterior Esthetics at Stage 2 Surgery: A clinical Report. Int J Oral Maxilofac Implants, 1999; 14: 30-36.Bianchi AE, Sanfilippo F. Single-tooth replacement by immediate implant and connective tissue graft: a 1–9-year clinical evaluation. Clin. Oral Impl. Res., 2004; 15: 269–277.Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Soft tissue management at implant sites. J ClinPeriodontol 2008; 35 (Suppl. 8): 163–167.Chow YC, Wang HL. Factors and Techniques Influencing Peri-Implant Papillae. Implant Dentistry, 2010 / Volume 19, Number 3: 208-219.Chung DM, Oh TJ, Shotwell JL, Misch CE, Wang HL. Significance of Keratinized Mucosa in Maintenance of Dental Implants With Different Surfaces. J Periodontol, August 2006; Volume 77 • Number 8: 1410-1420.Joly JC, Carvalho PFM, Silva RC. Reconstrução Tecidual Estética. Ed. Artes Médicas, 2010.Jovanovic SA, Paul SJ, Nishimura RD. Anterior Implant-Suported Reconstrucyions: A Surgical Chalenge. Pract Periodontal Aesthetic Dent 1999; 11(5): 551-558.Jr AB, Bissada N, Al-Zahrani MS, Faddoul F, Nouneh I. Width of Keratinized Gingiva and the Health Status of the Supporting Tissues Around Dental Implants. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, 2008; Volume 23, Number 2: 323-326.Kazor CE, Al-Shammari K, Sarment DP, Misch CE, Wang HL. Implant Plastic Surgery: A Review and Rationale. Journal of Oral Implantology. 2004; Vol.XXX/Nº Four: 240-254.Mathews, DP.Soft Tissue Management Around Implants in the Esthetic Zone.The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry, 2000; Volume 20, Number 2: 141-149.Nemcovsky CE, Moses O. Rotated Palatal Flap. A Surgical Approach to Increase Keratinized Tissue Width in Maxillary Implant Uncovering: Technique and Clinical Evaluation. The International Journal of Periodontics & Restorative Dentistry. 2002, Vol. 22 Nº 6: 607–612.Nemcovsky CF, Arizl Z.Split Palatal Flap. A Surgical Approach for Maxillary Implant Uncovering in Cases with Reduced Keratinized Tissue: Technique and Clinical Results. The internationai Journai of Periodontics & Restorotive Dentistry, 1999; Volume 19, Number 4: 387-393.Neves AOM, Neto RH, Bez LV, Benfatti CAM. Manipulação de tecido mole com o objetivo de vedamento primário de alvéolo cirúrgico em implante – Relato de Caso Clínico. Revista Implantnews 2010;7(5): 613-618.Neves, JB. Estética em Implantologia: Uma Abordagem dos Tecidos Moles e Duros. Ed. Quintessence, 2006.Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, Rangert B. Optimal Implant Positioning & Soft Tissue Management for the Brånemark System. Ed. Quintessence. 1995: pag. 61-68.Price RBT, Price DE. Esthetic Restoration of a Single-Tooth Dental Implant Using a Subepithelial Connective Tissue Graft: A Case Report with 3-Year Foliow-up. International Journal of Periodontios & Restorative Denlistry, 1999; 19: 93-101.Roccuzzo M, Angelis N, Bonino L, Bunino M, Bonino F. Keratinized mucosa and soft tissues conditions around posterior mandibular implants. Journal de Parodontologie & d’Implantologie Orale, May 2010; Vol. 29 N°4.Rosenquist, B. A Comparison of Various Methods of Soft Tissue Management Following the Imediate Placement of Implants into Extraction Socket. Jomi, 1997 Vol. 12, Nº 1 (43-51).Salama H, Salama MA, Garber D, Adar P. The Interproximal Height of Bone: A guidedpost to a Predicable Aesthetic Strategies and Soft Tissue Countours in Anterior Tooth Replacement. Pratical Periodontics & Aesthetic Dentstry, 1998; 10(9): 1131-1141.Speroni S, Cicciù M, Maridati P, Grossi GB, Maiorana C. Clinical investigation of mucosal thickness stability after soft tissue grafting around implants: A 3-year retrospective study. Indian J Dent Res, 2010; 21(4): 474-479.Sclar, Anthony G. Tecido Mole e Considerações Estéticas em Implantodontia. Editora Quintessence, 2011.Wiesner G, Esposito M, Worthington H, Schlee M. Connective tissue grafts for thickening peri-implant tissues at implant placement. One-year results from an explanatory split-mouth randomized controlled clinical trial.Eur J Oral Implantol, 2010; 3(1): 27–35.Yeung, SCH. Biological basis for soft tissue management in implant dentstry. Australian Dental Journal, 2008; 53:(Suppl): S39-S42.